Nagły przypadek – nagłe znieczulenie

Indukcja znieczulenia

Jeżeli pomija się typową premedykację sedującą, to po ustabilizowaniu stanu pacjenta wprowadza się go od razu w znieczulenie ogólne poprzez indukcję lub w takich przypadkach częściej koindukcję. Koindukcja, w odróżnieniu od indukcji, polega na podaniu co najmniej dwóch substancji, które wprowadzą pacjenta w sen i umożliwią bardzo szybką i skuteczną intubację. U kotów do udrożnienia dróg oddechowych można wykorzystać maski nadkrtaniowe – V-GEL. Jednak trzeba pamiętać, że metoda ta nie chroni pacjenta przed zachłystem.

Połączenie kilku leków pozwala na: obniżenie dawki leku nasennego (iniekcyjnego i/lub inhalacyjnego), szybsze wprowadzenie w sen, zastosowanie mniejszych dawek i obniżenie tym samym ryzyka wystąpienia działań niepożądanych oraz spotęgowanie działania przeciwbólowego. Przykładowe zestawienia leków do koindukcji:

• lidokaina-propofol,
• fentanyl-alfaksalon,
• midazolam-ketamina,
• zolazepam-tiletamina.

Warto być przygotowanym na trudną intubację, w szczególności gdy zwierzę doznało urazu głowy lub należy do rasy brachycefalicznej. Tutaj przydatna jest znajomość technik udrażniania dróg oddechowych. Czasami konieczne będzie przeprowadzenie tracheotomii czy konikotomii wstecznej.

Pochodne fencyklidyny (ketamina, tiletamina) wykazują działanie nasenne oraz przeciwbólowe. Indukcja z użyciem tych substancji jest szybka i płynna, natomiast wybudzanie może przebiegać niespokojnie; ale można tego uniknąć, stosując łącznie inne leki. Zastosowanie innych leków jest konieczne, ponieważ ketamina zwiększa napięcie mięśniowe. Między innymi z tego powodu tiletamina występuje nierozłącznie z benzodiazepiną – zolazepamem. Ketamina nie osłabia odruchów obronnych dróg oddechowych. Pobudza ona współczulny układ nerwowy, więc mogłaby być zastosowana u pacjentów z niestabilnym układem krążenia, pod warunkiem, że endogenne katecholaminy są nadal produkowane i uwalniane do krążenia. Pod znakiem zapytania stoi podanie ketaminy u zwierząt z urazami w obrębie głowy, ponieważ zwiększa ona ciśnienie śródczaszkowe i wewnątrzgałkowe. Lek można podawać kilkoma drogami, ale w stanach nagłych znaczenie będzie miała droga dożylna i domięśniowa, u pacjentów niewspółpracujących.

Do wyboru są także ultrakrótkodziałające środki nasenne, na przykład: propofol, etomidat. Leki te szybko rozpoczynają i szybko kończą swoje działanie.

Lekiem, który jest bardzo stabilny w odniesieniu do układu krążenia i oddechowego, jest etomidat. Występuje on w dwóch formułach. Działa tylko i wyłącznie nasennie, a czas działania jest bardzo krótki. Autorzy polecają stosować go w koindukcji, a nie jako monoanestetyk, gdyż dawki w monoanestezji konieczne do wywołania pożądanego przez nas efektu będą wysokie. Poza tym zastosowanie drugiego leku, na przykład benzodiazepiny, pozwoli uniknąć mioklonii. Etomidat ma jedną wadę – hamuje wydzielenie kortyzolu przez korę nadnerczy. Im większa dawka, tym zahamowanie jest silniejsze/dłuższe. Pierwszy z autorów stara się oscylować w dawkach 1-2 mg/kg m.c. i.v. Lek podawany drogą tylko i wyłącznie drogą dożylną, w bolusie, nie wolno stosować go niestety w ciągłym wlewie dożylnym.

Od niedawna w Polsce dostępny jest alfaksalon. Lek w odróżnieniu od propofolu i etomidatu może być także podawany domięśniowo i podskórnie, dlatego może znaleźć zastosowanie u pacjentów, u których założenie kaniuli dożylnej jest z różnych względów niemożliwe. W celu zmniejszenia dawki koniecznej do sedacji pacjenta lek podaje się łącznie z innym lekiem/lekami. Zaletą jest to, że alfaksalon, w przeciwieństwie do etomidatu, może być podawany w formie bolusów, a także w ciągłym wlewie dożylnym. Stosując ten lek domięśniowo, należy zwrócić uwagę na objętość podawanej iniekcji, czasami konieczne może być podzielenie dawki i podanie jej w kilka mięśni. Lek nie działa przeciwbólowo.

Po indukcji znieczulenie można kontynuować drogą dożylną lub wziewną z użyciem izofluranu, sewofluranu lub desfluranu, w mieszaninie tlenu lub w późniejszym czasie tlenu i powietrza. Dotchawicze podtrzymanie znieczulenia może być nieosiągalne, gdy uszkodzeniu uległa tkanka płuc. W takim przypadku należy posiłkować się metodą dożylną.