Hemodializa praktycznie

Zabieg hemodializy

Dla każdego pacjenta indywidualnie dobierany jest dializator, czyli element filtrujący „sztucznej nerki”. W weterynarii najbardziej sprawdzają się dializatory zbudowane kapilarowo, gdzie materiałem budulcowym jest polisulfon lub helixone (najnowsze dializatory pediatryczne). Dobierając dializator, należy kierować się przede wszystkim jego objętością wypełniania, tak aby razem z wypełnieniem linii krwi objętość krwi krążącej pozaustrojowo w trakcie zabiegu nie była zbyt duża. W weterynarii największe zastosowanie znalazły dializatory pediatryczne o minimalnej objętości, np. dializator FX40 firmy Fresenius, którego objętość wstępna to zaledwie 32 ml. W dializatorach wysokoprzepływowych pasaż dużych cząsteczek (np. β-mikroglobulin) jest łatwiejszy, podobnie przepuszczalność dla wody jest wyższa, dlatego też zalecane są w terapiach intensywnych. Mniejsze dializatory niskoprzepływowe zalecane są u małych pacjentów i w terapiach, gdzie spodziewany efekt uzyskuje się powoli w celu uniknięcia ewentualnych problemów związanych z zespołem niewyrównania dializacyjnego.

Lekarz weterynarii, przygotowując się do zabiegu hemodializy indywidualnie u każdego pacjenta, określa cel, jaki powinien być osiągnięty, oraz technikę dializy, jaka powinna być zastosowana. Metoda przerywana (IHD – Intermittent Hemodialysis) to kilka zabiegów trwających około 3-4 godzin wykonywanych w określonych odstępach czasu (zwykle co 2-3 dni) (7). Zalecana jest zarówno u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, jak i w przypadkach zaostrzenia przewlekłej choroby nerek, stanach przewodnienia czy dysbalansu elektrolitowego. Jest to najczęściej stosowany model. Metoda ciągła (CRRT – Continuous Renal Replacement Therapy) polega na długotrwałym, właściwie ciągłym podłączeniu do maszyny i polecana jest głównie u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek (8).

Niezbędne do wykonania hemodializy są płyny dializacyjne o ustalonym składzie chemicznym i odpowiedniej temperaturze. Na rynku dostępne są płyny o różnym składzie, dzięki czemu można do każdego pacjenta dobrać odpowiedni. Płyny różnią się głównie poziomem potasu i sodu, chociaż zmiennymi elementami są również dwuwęglany, glukoza, wapń i magnez. Temperatura płynu dializacyjnego jest ustalana i monitorowana przez „sztuczną nerkę”. W wyjątkowych sytuacjach, np. u pacjentów zatrutych glikolem etylenowym, do płynu dializacyjnego można dodawać inny składnik, np. etanol (kompetencyjny inhibitor dla dehydrogenazy alkoholowej) wspomagający proces odtruwania.

Podczas procedury hemodializy krew ma kontakt z różnymi powierzchniami, w wyniku czego inicjowany jest proces powstawania skrzepu. Newralgicznymi punktami o wysokim prawdopodobieństwie rozpoczęcia procesu krzepnięcia są komory ciśnieniowe – tętnicza i żylna. Najczęściej stosowana jest heparyna we wlewie ciągłym lub kilku bolusach (około 10-50 U/kg m.c. na 5 min przed rozpoczęciem procesu, a później podobna dawka co pół godziny). Poza heparyną można stosować cytrynian w formie miejscowej dotyczącej krążenia pozaustrojowego, czego celem jest obniżenie poziomu wapnia zjonizowanego. Podanie chlorku wapnia do osobnego dojścia dożylnego zapobiega hipokalcemii. Obecnie w medycynie ludzkiej coraz szersze zastosowanie znajdują heparyny drobnocząsteczkowe. W weterynarii nie ma jeszcze takich doświadczeń, ale ich stosowanie wydaje się dobrym rozwiązaniem. Niestety, terapie te są kosztowne (9, 10).

Jeżeli wszystkie przygotowania do procedury hemodializy przebiegły pomyślnie, przystępuje się do samej hemodializy. Generalnie zabieg rozpoczyna się od „ubrania” aparatu do hemodializy, czyli zamontowania linii krwi i dializatora. Kolejnym krokiem jest wypełnienie ich roztworem soli fizjologicznej (tzw. priming) i przeprowadzenie tak zwanej „małej dializy”. Czynności te mają na celu usunięcie pęcherzyków powietrza i „rozruszanie” porów w dializatorze. Od tego momentu resetuje się system w aparacie i tym samym przystępuje do właściwych czynności z udziałem pacjenta.

Należy podłączyć odpowiednie porty cewnika do odpowiednich linii krwi, czyli połączyć port tętniczy z linią tętniczą (doprowadzającą krew do aparatu), a port żylny – z linią żylną (odprowadzającą krew z aparatu). Aby zapobiec ewentualnym pomyłkom, zastosowano kodowanie kolorami. Po wystartowaniu systemu pompa krwi, pracując na wolnych obrotach, wprowadza krew w obieg, nerka zaciąga krew z cewnika do momentu, w którym czujnik krwi zasygnalizuje jej obecność w linii. W tym momencie „sztuczna nerka” przechodzi w stan dializy i rozpoczyna się wcześniej rozplanowana ultrafiltracja.

W trakcie zakańczania procedury hemodializy można linię tętniczą przepiąć do worka z solą fizjologiczną lub ewentualnie umożliwić dostęp powietrza. Gdy czujniki wykażą obecność gazu w baloniku żylnym, pompa zostaje zatrzymana i przepływ ustaje. Można przystąpić do odpinania linii krwi od portu żylnego i zabezpieczenia światła cewnika przed wykrzepianiem się krwi (przepłukanie heparynizowanym płynem), a portów – przed zanieczyszczeniami.

Podczas zabiegu należy monitorować stan pacjenta, dokonywać pomiarów ciśnienia krwi, oznaczać poziom mocznika i kreatyniny, oznaczać hematokryt i – w miarę możliwości – saturację. Istotne jest również kontrolowanie masy ciała przed zabiegiem i po zabiegu, bowiem świadczy ona o bilansie wodnym (11).