Tyreoidektomia – nadczynność tarczycy – rozwiązanie chirurgiczne

Zmodyfikowana metoda tyroidektomii wewnątrztorebkowej

Polega na usunięciu całości miąższu tarczycy z torebki łącznotkankowej bez naruszenia gruczołu przytarczycznego oraz zaopatrującej go linii naczyniowej.

W torebce tarczycy należy wykonać podłużne nacięcie, a następnie za pomocą jałowej bawełnianej wymazówki wypreparować z torebki narządu miąższ, w trakcie zabiegu konieczna jest kauteryzacja każdego, nawet najmniejszego ogniska krwawienia – dzięki czemu w znaczący sposób poprawi się widoczność operowanych struktur. Niewątpliwie w trakcie zabiegu oraz preparacji przydają się drobne narzędzia typu „baby mosquito” oraz powiększająca lupa chirurgiczna.

Zmodyfikowana metoda wewnątrztorebkowa polega na usunięciu wszystkich fragmentów torebki tarczycy, które w sposób bezpośredni nie narażają przytarczycy oraz jej unaczynienia na uszkodzenie. Opisywane jest również postępowanie, w którym zabieg obustronnej tyroidektomii planowany jest częściowo – polega on na wykonaniu dwóch zabiegów w odstępie 3-4 tygodni.

Zabieg ten ma na celu zyskanie czasu na rewaskularyzację tkanki przytarczycy, która mogła ulec uszkodzeniu w trakcie pierwszego zabiegu, ponadto u pacjentów z obustronnymi zmianami w płatach tarczycy po usunięciu jednego z nich dochodzi do znacznego spadku stężenia T4 i w wielu sytuacjach poprawy klinicznej – właśnie w tym oknie czasowym powinien odbyć się drugi zabieg – nie warto czekać z nim do nawrotu objawów hipertyreozy.

Minusem tego postępowania jest zwiększenie kosztów oraz ryzyka anestezjologicznego przez dwukrotne przejście tej samej procedury chirurgicznej. Skuteczność zabiegu uzależniona jest od doświadczenia operującego w sytuacji, w której doszło do uszkodzenia gruczołu przytarczycy – konieczne wydaje się ratowanie sytuacji poprzez wykonanie autoprzeszczepu. Tkankę przytarczycy należy przygotować na około 1 mm kawałki, które implantujemy w tkanki brzuśców mięśni, np. mostkowo-gnykowych, po około 14 dniach dojdzie w nich do zakończenia procesu neowasularyzacji.

Komplikacje

Ryzyko usunięcia przytarczyc, uszkodzenia ich sieci naczyniowej może doprowadzić do ich niedokrwienia, a w konsekwencji do rozwinięcia zagrażającej życiu hipokalcemii.

Po zabiegu chirurgicznym usunięcia obustronnego tarczycy wskazany jest monitoring poziomu wapnia co 12 h przez 1-3 dni postoperacyjnie. Jeśli po 48 h hospitalizacji nie stwierdza się hipokalcemii, rozwój objawów z nią związanych w późniejszym czasie staje się mniej prawdopodobny.

W przypadku kotów nie dochodzi do tak silnego wiązania wapnia z albuminami surowicy jak u psów, dlatego nie jest wskazane wyliczanie skorygowanego wskaźnika stężenia wapnia, a oznaczenie wapnia całkowitego w surowicy jest wystarczające.

Do wystąpienia drgawek predysponuje spadek stężenia wapnia całkowitego poniżej 6,5 mg/dl, w wielu publikacjach naukowych można znaleźć informacje o kocich pacjentach, którzy niejako przyzwyczaili się do stanu przewlekłej niedoczynności przytarczyc, podczas której cały pobór wapnia zależny był od jego zdolności przyswajania z przewodu pokarmowego.

Jatrogenna niedoczynność tarczycy w przypadku usunięcia obu płatów wymaga suplementacji hormonów tarczycy. Zespół Hornera, porażenie krtani na skutek jatrogennego uszkodzenia nerwów krtaniowych powrotnych oraz krwawienia stanowią jedne z poważniejszych komplikacji chirurgicznych.