Żywienie pacjenta w stanie krytycznym

Podsumowanie

Żywienie stanowi istotny wyznacznik wysokiego standardu opieki nad pacjentami hospitalizowanymi. U każdego hospitalizowanego pacjenta, który nie pobiera pożywienia, należy postarać się odpowiedzieć na pytanie, czy dzieje się tak dlatego, że zwierzę nie chce jeść (brak łaknienia), czy też nie może (zaburzenia przełykania, problemy z otwarciem jamy ustnej i rozgryzieniem kęsa pokarmu), a po ustaleniu bezpośredniej przyczyny należy wdrożyć odpowiednie postępowanie. U zwierząt, u których wcześnie wprowadza się odżywianie dojelitowe, czas hospitalizacji jest krótszy, a leczenie ma większe szanse powodzenia.

Najczęściej zadawane pytania

Czy „kroplówki” wystarczą, aby odżywić zwierzę, które nie pobiera pokarmu?

Nie, wlewy kroplowe nie dostarczają pacjentowi niezbędnych składników odżywczych, mają one zupełnie inne zadanie, polegające na uzupełnieniu wody i elektrolitów oraz zwiększeniu objętości krwi krążącej i utrzymaniu prawidłowego ukrwienia tkanek.

Kiedy powinno się ułożyć plan żywienia dla pacjenta hospitalizowanego?

Gdy tylko będzie on stabilny hemodynamicznie, zwykle cel ten osiąga się w ciągu pierwszej doby hospitalizacji.

Jakie są najczęstsze przyczyny tego, że pacjent hospitalizowany w stabilnym stanie nie pobiera pokarmu?

Po pierwsze: ból. Pacjenci w stanie krytycznym nierzadko cierpią na bardzo bolesne zaburzenia związane z niedokrwieniem, zapaleniem tkanek, rozszerzeniem/powiększeniem narządów, uszkodzeniami pourazowymi itd. Bez indywidualnie dobranej terapii przeciwbólowej trudno jest zachęcić zwierzę do pobierania pokarmu. Lekami przeciwbólowymi pierwszego rzutu u pacjentów w stanie krytycznym są środki z grupy opioidów (np. buprenorfina, fentanyl).

Po drugie: nudności. Zwierzę nie zawsze musi wymiotować, aby odczuwać mdłości. Ważnym objawem jest nadmierne ślinienie się – jeżeli widzimy, że pacjent nie wykazuje zainteresowania pokarmem, ale nadmiernie się ślini, warto pomyśleć o zastosowaniu u niego leków przeciwwymiotnych, dotyczy to szczególnie kotów i pacjentów z niewydolnością wątroby. Po trzecie: brak apetytu związany z przewlekłą chorobą zapalną.

Tutaj rozwiązaniem mogą być leki pobudzające apetyt, takie jak cyproheptadyna czy mirtazapina, nie mogą one jednak być podawane pacjentom bardzo osłabionym z uwagi na swoje działanie hipotensyjne i sedacyjne.

Wreszcie, zdarzają się również pacjenci, którzy chcieliby zjeść, ale nie mogą, ponieważ mają problem z otwarciem jamy ustnej i rozgryzieniem kęsa pokarmu (np. w przypadku zapalenia mięśni żuciowych, obecności nadżerek czy rozległego stanu zapalnego w obrębie jamy ustnej, złamania żuchwy) czy przełykaniem (np. pacjenci z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego). Dla pacjentów z tej grupy typowe jest to, że przejawiają zainteresowanie pokarmem, czasem nawet próbują go pobrać, jednak pożywienie wypada im z jamy ustnej, albo pobierają jego bardzo niewielką ilość, nierzadko rozrzucając przy tym sporo pokarmu wokół miski.

Przy braku łaknienia należy również uwzględnić przyczyny związane z samą hospitalizacją, obecnością obcych osób i innych zwierząt. Częstym błędem jest np. wykorzystanie zainteresowania zwierzęcia pokarmem do tego, aby wykonać u niego nieprzyjemne procedury (np. udrożnić wenflon). Zwierzę po takim zabiegu może później kojarzyć posiłek z doznanym dyskomfortem/bólem i przestać pobierać pokarm. Należy zawsze postarać się tak planować wszystkie czynności przy pacjencie, aby miał on możliwość odpoczynku i zjedzenia pokarmu w spokoju. Czasami problem rozwiązuje sama obecność właściciela.

Oczywiście trzeba też pamiętać o preferencjach zwierzęcia. Jeżeli jednak próbowaliśmy podawać mu pokarmy po uprzednim podgrzaniu, o różnym aromacie, teksturze i smakowitości i żaden z nich nie spotkał się z jego zainteresowaniem, uwzględniliśmy wszystkie wymienione powyżej przyczyny braku łaknienia, a mija już druga doba hospitalizacji, należy zastanowić się, czy pacjent nie wymaga leczenia wspomaganego.

Ile pokarmu powinien otrzymywać pacjent w stanie krytycznym?

Według aktualnego stanu wiedzy zapotrzebowanie energetyczne pacjenta w stanie krytycznym nie przekracza w znaczący sposób zapotrzebowania na energię w spoczynku (RER – resting energy requirement) zdrowego zwierzęcia, ponieważ energia, która zostaje zużytkowana na trwające procesy chorobowe (przebiegające, np. z gorączką, zapaleniem, ze stresem oksydacyjnym), jest równoważona przez ograniczenie aktywności fizycznej zwierzęcia związane z nietolerancją wysiłkową, hospitalizacją czy chociażby ze stosowaniem leków o działaniu sedacyjnym.

Istotnym wyjątkiem są pacjenci z rozległym oparzeniami, u nich wartość RER może być dwukrotnie wyższa od standardowej. RER wylicza się na podstawie wzoru:
RER = 70 x (aktualna masa ciała w kg)^0,75,
zaś u pacjentów, u których masa ciała zawiera się pomiędzy 2 a 30 kg, wykorzystuje się również wzór:
RER = (30 x masa ciała w kg) + 70.

Bezpiecznym założeniem jest, aby w zależności od stanu pacjenta żywienie dojelitowe rozpoczynać od ¹/₄–¹/₃ wyliczonego RER (dzień 1.) i nie przekraczać 5 ml/kg objętości diety na posiłek (zgodnie z zasadą, że „zwierzę powinno jeść mało, a często”). Na podstawie tego, jak pacjent toleruje odżywianie, ilość spożywanej energii (a tym samym objętość posiłków) stopniowo zwiększa się do maksymalnie 15 ml/kg, zaś liczbę posiłków z początkowych 6-8 zmniejsza się do 3-4 dziennie (patrz: tab. 1).

dr n. wet. Magdalena Kalwas-Śliwińska
Katedra Chorób Małych Zwierząt z Kliniką
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie