Nie ma bezpiecznych schematów

Czy anestezjolog może myśleć niekonwencjonalnie, a może powinien trzymać się utartych schematów i sprawdzonych metod postępowania z pacjentami?

Absolutnie nie, żadne schematy znieczuleń nie wchodzą w grę. Warto wypracować w sobie nawyk sprawdzenia i przygotowania sprzętu przed rozpoczęciem pracy. Mam na myśli sprawdzenie ciśnienia tlenu w butli, wykonanie testu szczelności aparatu do znieczulenia wziewnego, sprawdzenie laryngoskopu, uzupełnienie leków używanych w stanach zagrożenia życia. Na potrzeby takich „mechanicznych” czynności powstały schematy, które pozwalają uniknąć czy ograniczyć sytuacje niebezpieczne, spowodowane niesprawnym sprzętem technicznym.

Wracając do schematów – mówi się czasami, że lepiej jest używać tych leków, które już się zna i da się przewidzieć ich działanie. Jest to jedynie połowicznie prawdą. Gdybyśmy wychodzili z takiego założenia to dalej znieczulalibyśmy wszystkie psy i koty „mieszanką” ksylazyny i ketaminy.

W codziennej pracy mam komfort działania w zespole lekarzy i techników, którzy odpowiednio przygotowują pacjentów do znieczulenia. Jednakże zdarzają się sytuację, kiedy widzimy jak pacjent bardzo cierpi, a nie mamy decyzji właścicieli na wykonanie zabiegu. Najtrudniejsze są eutanazje, w szczególności dotyczące tych pacjentów, których się dobrze znało oraz zna się właścicieli.

Jeśli miałby Pan wymienić 5 cech dobrego anestezjologa, to jakie przymioty by się wśród nich znalazły?

Empatia − musimy być wrażliwi na cierpienie ludzi i zwierząt; one całkiem inaczej okazują ból niż ludzie. Wszystkim lekarzom powinna przeświecać dewiza „najwyższego dobra pacjenta”.

Cierpliwość − pośpiech w anestezjologii jest śmiertelnym wrogiem.

Chęć i umiejętność współpracy z innymi osobami − pacjent jest jeden, ale leczących go lekarzy może być już kilku. Anestezjologia została powołana do walki z bólem, najczęściej okołooperacyjnym, wyodrębniła się z chirurgii. Już w relacjach anestezjolog-chirurg jest potrzeba ścisłej współpracy. Czasami uczestniczy kursów żalą się, że danej metody znieczulenia nie będą mogli zastosować w swojej praktyce, ponieważ chirurg się nie zgodzi. Uważam, że potrzebne są wspólny dialog i kompromis. Jak wyjaśniam sposób działania anestetyku wziewnego kursantom i proszę, żeby upłynął odpowiedni czas od indukcji do nacięcia skóry, to na twarzach widzę uśmiechy, że „u mnie tak jest, że chirurg od razu zaczyna zabieg”, a wydaje mi się, że wystarczyłoby w tej kwestii kilka dodatkowych słów wyjaśnienia.

Elastyczność i radzenie sobie w nagłych, niezaplanowanych sytuacjach − są to często zdarzenia stanowiące bezpośrednie zagrożenie życia. Sytuacje, w których nie ma czasu na schematy.

Niepopadanie we wspomnianą już rutynę, ale też oddzielenie tej bardzo stresującej dziedziny od reszty życia, więc asertywność też będzie cechą pożądaną.

Decyzja anestezjologa, co do wyboru leku wziewnego to zbiorcza wielu czynników. Od czego zacząć ocenę doboru właściwego anestetyku dla pacjenta?

Zanim przystąpię do procedury znieczulania pacjenta, muszę odpowiedzieć sobie na kilka pytań:

Czego potrzebuje pacjent i oczekuje ode mnie jego właściciel?

Czego oczekuje i jakie wymagania techniczne ma chirurg względem zabiegu, pacjenta, znieczulenia, np. pozycja pacjenta, długość trwania zabiegu, poziom zwiotczenia pacjenta?

Jakie zagrożenia czekają na mnie w trakcie tego znieczulenia i czy jestem w stanie je rozpoznać i szybko podjąć stosowną terapię? Idealnie oczywiście byłoby im zapobiec czy je uprzedzić.

Czy jestem w stanie spełnić wszystkie ww. wymagania?

Dobór odpowiedniego leku będzie uzależniony od stanu pacjenta, procedury i możliwej drogi podania anestetyku. Na pierwszy plan wysuwam bezpieczeństwo całego personelu i właściciela. Chciałbym uniknąć pogryzień czy innych urazów, które może spowodować agresywne/zestresowane/cierpiące z bólu zwierzę. Jeżeli pacjent jest mocno zestresowany, należy użyć leków uspokajających, które możemy podać na przykład domięśniowo albo na błonę śluzową jamy ustnej, a następnie dalej dobrać leki. Jeżeli zabieg będzie inwazyjny, to warto przemyśleć analgezję z wyprzedzeniem i zastosować odpowiednio wcześniej przykładowo leki niesterydowe przeciwzapalne oraz opioidy. Gdy pacjent jest łagodny i współpracuje, możemy zastosować łagodną sedację i znieczulenie regionalne. W stanach nagłych niejednokrotnie trzeba pominąć procedurę premedykacji i od razu indukować pacjenta.

Jakie są obecnie największe problemy w zakresie anestezjologii? W jaką stronę zmierza współcześnie ta dziedzina medycyny?

Dużym problemem jest brak anestezjologów w lecznicach. W Polsce nie istnieje specjalizacja z anestezjologii weterynaryjnej, w przeciwieństwie do innych krajów − Niemiec czy Wielkiej Brytanii. Można oczywiście uzyskać tytuł europejskiego lub amerykańskiego dyplomowanego specjalisty, ale wiąże się to z wyjazdem z kraju na kilka lat, a nie każdy może sobie na to pozwolić. W zeszłym roku wyszedłem z inicjatywą powołania sekcji Anestezjologii Weterynaryjnej przy Polskim Stowarzyszeniu Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt. Jak tylko dojdzie do usankcjonowania sekcji, zapraszam wszystkich zainteresowanych anestezjologią.

Aspekt finansowy − problemem w zakresie niektórych leków może być strona ekonomiczna czy sposobów znieczuleń, ale trzeba szukać rozwiązań i kierować się dobrem pacjenta. Szkolenia, w których uczestniczymy, też są dość kosztowne.

Bardzo cieszy mnie fakt, że w ciągu ostatnich kilku lat znacznie wzrosła świadomość lekarzy weterynarii i właścicieli zwierząt. Poszerzyło się portfolio polskich anestetyków, co jest niezmiernie ważne. Mamy coraz większy dostęp do dobrego sprzętu do znieczulenia wziewnego i sprzętu monitorującego stan pacjenta. Ma to przełożenie na znaczne zmniejszenie śmiertelności w okresie okołooperacyjnym oraz na ograniczenie powikłań poznieczuleniowych.

Dokąd zmierzamy? Przyszłością może być ograniczenie znieczuleń ogólnych na rzecz anestezji regionalnej, przeprowadzanej w sedacji. Anestezja regionalna polega na blokadzie przewodnictwa nerwowego, która obejmuje tylko poszczególną partię ciała, a nie cały organizm. Staram się znieczulać coraz większą liczbę pacjentów, używając właśnie tej formy znieczulenia. Wymaga to na pewno większego nakładu wiedzy i pracy niż obecnie, ale wszystko przed nami.

Rozmawiała: Monika Mańka