Leczenie ran otwartych u małych zwierząt – zastosowanie opatrunku z miodem medycznym (miodem manuka)

Proces zapalny

Uraz jest czynnikiem wyzwalającym proces zapalny, już po ok. 10 minutach dochodzi do rozpoczęcia fazy zapalnej. Widoczne są typowe cechy stanu zapalnego, takie jak: ból, zaczerwienienie, wzrost ciepłoty tkanek, opuchlizna. Faza zapalna jest procesem dynamicznym i ma duże znaczenie dla dalszej naprawy tkanek. W tym czasie zachodzi szereg procesów zarówno komórkowych, jak i humoralnych związanych z usunięciem czynnika wywołującego ten stan.

Sam proces zapalny jest korzystny dla organizmu, jest procesem obronnym, jednak w momencie, gdy zachodzi zbyt gwałtownie, procesy naprawcze mogą przebiegać nieprawidłowo. Po nim następuje etap fazy naprawczej. W czasie fazy naprawczej dochodzi do rozplemu fibroblastów, syntezy kolagenu, wnikania naczyń krwionośnych oraz migracji i napływu komórek nabłonkowych. To na tym etapie gojenia powstaje tak zwana ziarnina, która odgrywa kluczową rolę w gojeniu się ran otwartych.

To pętle włosowatych naczyń krwionośnych, otoczone przez fibroblasty i makrofagi, tworzą charakterystyczną żywoczerwoną, ziarnistą strukturę tej tkanki. Etap naprawy następuje po ok. 48 h od zaistnienia urazu (1). Ziarnina pełni kilka bardzo ważnych funkcji. Jest mechaniczną ochroną rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz chroni ranę przed czynnikami zakaźnymi. Otwarta rana stanowi wrota dla zakażeń z zewnątrz. Tak więc szybkie powstanie ziarniny jest gwarancją ochrony całego organizmu. Ziarnina jest również podłożem dla migrujących komórek nabłonkowych. Powoduje obkurczanie się brzegów rany. Jeżeli tkanki mają odpowiednią luźność, może dojść do zmniejszenia odległości między brzegami rany aż o 30%, przez co zmniejsza się powierzchnia parowania wody i ucieczki elektrolitów.

Obkurczanie czasami jednak wpływa negatywnie na prawidłową czynność danej struktury, np. stawu. Po fazie naprawczej dochodzi do fazy przebudowy, podczas której dochodzi do przekształceń włókien kolagenowych, uporządkowywania ich przebiegu, cofnięcia się naczyń krwionośnych. Dochodzi do powrotu do struktury tkanki jak najbardziej zbliżonej do prawidłowej. Powstaje tkanka bliznowata (1).

Wybierając sposób zaopatrzenia rany, musimy wziąć pod uwagę etiologię, wielkość ubytku skóry, stopień traumatyzacji okolicznych tkanek oraz czystość rany. Wstępna ocena i poprawna klasyfikacja rany mają ogromne znaczenie dla toku postępowania. Jednym z ważniejszych kryteriów przy podejmowaniu decyzji o zamknięciu rany lub pozostawieniu jej otwartej jest stopień czystości rany. Klasyfikując rany według stopnia zanieczyszczenia, mówimy o ranach czystych, ranach zanieczyszczonych oraz ranach brudnych. Za ranę czystą uznajemy jedynie ranę wykonaną na sali chirurgicznej. Możemy wyróżnić rany nieznacznie zanieczyszczone, czyli takie, w których zanieczyszczenie jest łatwe do usunięcia – nie ma to większego znaczenia dla procesu gojenia. Większość ran pourazowych traktujemy w początkowej fazie jako rany zanieczyszczone.

Są to rany, do których dostał się materiał ze środowiska zewnętrznego lub też w trakcie zabiegu chirurgicznego doszło do kontaminacji. Natomiast rany brudne to rany zakażone, stare rany, rany z ropną wydzieliną z dużą ilością tkanki martwiczej. Stopień ich zanieczyszczenia jest bardzo duży i nie nadają się one w takim stanie do zamknięcia. Za infekcję rany przyjmujemy moment, w którym liczba bakterii przekracza 105 bakterii/gram tkanki. Chirurgiczne zamknięcie rany brudnej jest niemożliwe, wymaga ona na początku leczenia otwartego i ewentualna decyzja o zmianie klasyfikacji na ranę nieznacznie zakażoną następuje po 72 h, gdy nie dochodzi do martwicy. W przypadku ran pourazowych istotne jest pierwsze 6 h od zaistnienia urazu, mówimy o tak zwanym „złotym okresie”, w którym to możemy podjąć się chirurgicznego zamknięcia rany. Taką ranę traktujemy jako ranę zanieczyszczoną, ale nie zakażoną (1).

W przypadku gdy nie możemy dokonać zamknięcia rany, prowadzimy leczenie rany otwartej. Aby ten proces przebiegał sprawnie, powinniśmy dokonać oczyszczenia tkanek rany. Ranę powinniśmy oczyścić z materiału obcego, tkanek martwych czy złuszczających się. Bardzo ważne jest przeciwdziałanie ewentualnemu zakażeniu lub jego leczenie. Dobrze jest wykonać wymaz i posiew z antybiogramem w razie, gdyby wymagane było ogólne podawanie leków. Ważna jest także kontrola zapalenia. Proces gojenia się rany wymaga odpowiedniej wilgotności. W przypadku ran starych, niegojących się lub z opóźnionym gojeniem należy rozważyć wykonanie biopsji (1).

Gdy rozpatrujemy plan leczenia, specjalne względy należą się ranom otwartym po usunięciu guzów z komórek tucznych. Takie rany cechują się opóźnionym gojeniem lub, ze względu na szerokość marginesu, zamknięcie chirurgiczne jest wykluczone. W przypadku guzów z komórek tucznych przyjmuje się, iż opóźnione gojenie się związane jest z działalnością histaminy (2). Również rany zakażone są dużym wyzwaniem w postępowaniu terapeutycznym. Wymagają one leczenia w stanie otwartym i odpowiedniego postępowania. W przypadku ran otwartych mamy szeroką gamę opatrunków. W zależności od potrzeb wybieramy opatrunki przylegające bądź nieprzylegające, przepuszczalne lub nie oraz wykazujące odpowiednią aktywność.