Czy coroczne szczepienia mogą być czynnikiem ryzyka dla rozwoju przewlekłej choroby nerek u kotów?

1. Choroba przyzębia
o średnim lub zaawansowanym stopniu nasilenia

Lekarz weterynarii badający kota określał u niego stopień zapalenia dziąseł w skali 0-3 oraz ilość kamienia nazębnego również w skali 0-3. Suma uzyskanych punktów przekładała się na zaawansowanie choroby przyzębia, które określane odpowiednio, jako: łagodne (1-2 punkty), średnie (3-4) lub znaczne (5-6). Wiadomo, że u kotów z chorobą przyzębia częściej obserwuje się obecność bakterii i ich toksyn we krwi, a ich układ odpornościowy podlega silniejszej stymulacji. Również u ludzi z przewlekłą chorobą przyzębia wykazano podwyższony poziom stężenia białka C-reaktywnego, będącego biomarkerem stanu zapalnego (6, 13). Tacy pacjenci częściej otrzymują również leki o potencjalnie nefrotoksycznym działaniu (zarówno niesterydowe leki przeciwzapalne, jak i antybiotyki) i częściej są poddawani znieczuleniu ogólnemu w celu wykonania sanacji jamy ustnej (co zwiększa u nich ryzyko do niedokrwienia nerek na skutek przejściowego obniżenia ciśnienia krwi). W cytowanym badaniu Finch i wsp. nie wykazano jednak, aby uprzednio rozpoznana/leczona choroba przyzębia mogła predysponować do rozwoju CKD. Naukowcy zasugerowali więc, że prawdopodobnie największe znaczenie ma sama patofizjologia przewlekłej choroby przyzębia, nie zaś podjęte czynności lecznicze.

2. Coroczne lub częste (przeprowadzane co 2 lata) szczepienia FVRCP

Wirusy zawarte w szczepionkach przeciwko: herpeswirusowemu zakażeniu górnych dróg oddechowych kotów, kaliciwirusowemu zakażeniu górnych dróg oddechowych kotów i panleukopenii kotów (tzw. szczepionki FVRCP), w procesie produkcji szczepionek są hodowane na tzw. komórkach CRFK (ang. Crandell-Rees feline kidney), pochodzących z tkanki nerek pobranej od zdrowych kotów. Hipoteza naukowców jest następująca: jeżeli szczepionka nie zostanie całkowicie oczyszczona z białek CRFK, to po jej podskórnym podaniu kotu układ odpornościowy zaszczepionego zwierzęcia potraktuje je jako antygeny i wytworzy przeciwko nim przeciwciała. Ta odpowiedź układu odpornościowego potencjalnie mogłaby, niejako „przy okazji”, uszkadzać również nerki kota (3).

Profesor Michael Lappin z Uniwersytetu Stanowego Colorado już w 2005 roku udowodnił, że u kotów, które otrzymały drogą parenteralną lizat z komórek CRFK lub szczepionkę FVRCP wyprodukowaną z zastosowaniem komórek CRFK, doszło do wytworzenia przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom CRFK. W ciągu 56 tygodni badania u kotów, którym podano białka pochodzące z komórek CRFK, nie zaobserwowano jednak żadnych laboratoryjnych ani histopatologicznych objawów choroby nerek (7). W kolejnym roku prof. Lappin opublikował pracę, w której dowodził, że u niektórych kotów, które otrzymały lizaty zawierające komórki CRFK, w badaniu histopatologicznym można jednak wykazać śródmiąższowe zapalenie nerek (8). W 2010 roku ukazała się kolejna praca z tego samego ośrodka, która potwierdziła, że koty otrzymujące szczepionki FVRCP, w produkcji których wykorzystywano komórki CRFK, traktują białka tych komórek (zidentyfikowano trzy z nich: alfa-enolazę, aneksynę A2 oraz MCP) jako antygeny i wytwarzają przeciwko nim przeciwciała. Badacze podkreślili, że u ludzi przeciwciała skierowane przeciwko alfa-enolazie są nefrotoksyczne, zaś zarówno przeciwciała przeciwko alfa-enolazie, jak i aneksynie A2 były wykrywane w przebiegu chorób autoimmunologicznych (15).

Według wiedzy autorów dotychczas nie ukazały się żadne inne prace, które wskazywałyby na istnienie zależności pomiędzy szczepionkami FVRCP, w produkcji których wykorzystuje się komórki CRFK, a występowaniem choroby nerek u kotów.

Sprawdźmy, czy to nie wirus…

Nieco kontrowersji w kwestii CKD wywołały też doniesienia z Hongkongu (2012) o wykryciu morbiliwirusa kotów (FeMV − feline morbillivirus) u osobników z kanalikowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek i hipoteza mówiąca o tym, że za rozwój CKD mogą odpowiadać wirusy (14). Obecność FeMV wykazano również u zdrowego kota w Stanach Zjednoczonych, którą potwierdzono, badając jego mocz ponownie po upływie ok. 15 miesięcy. Na tej podstawie uznano, że koty mogą być przewlekle zakażone FeMV i stale wydalać wirusa wraz z moczem (11). Autorzy zaznaczyli również, że wszystkie znane morbiliwirusy (np. wirus odry, wirus nosówki psów) powodują ostre zakażenia, zaś jeśli już obserwuje się późne objawy infekcji, to dotyczą one układu nerwowego, nie zaś układu moczowego. Obecnie wiadomo, że morbiliwirusa można wyizolować również od kotów żyjących w Europie i to nie tylko od osobników z azotemią, ale również od kotów bez azotemii. Autorzy prac, którzy wykazali obecność wirusów u kotów we Włoszech i w Wielkiej Brytanii, raczej odżegnują się od hipotezy mówiącej o tym, że FeMV może odpowiadać za rozwój CKD u kotów (9, 12)

Znaki zapytania

W omawianej pracy na pewno można pokusić się o postawienie paru pytań, takich jak:

• U żadnego z kotów nie wykonano biopsji nerek. Czy rozpoznanie CKD postawione jedynie na podstawie wykazania azotemii jest w pełni satysfakcjonujące?
• Czy 27 kotów (bo u tylu pacjentów wykazano azotemię) to odpowiednio liczna grupa, aby wykazać zależność istotną statystycznie?
• Na ile wiarygodne są odpowiedzi właścicieli kotów w ankiecie? A co, jeśli nie chcieli wyjść na „niedoinformowanych antyszczepionkowców” i zaznaczyli, że ich koty są regularnie szczepione, pomimo że z różnych przyczyn nie były?

Niezależnie od powyższych wątpliwości, badanie Finch i wsp., szczególnie w świetle wcześniejszych badań zespołu prof. Lappina, stanowi przykład ciekawej pracy przeprowadzonej w populacji pacjentów, o której wydawałoby się, że wiemy już (prawie) wszystko. Zapewne wszyscy lekarze weterynarii mający pod swoją opieką pacjentów z CKD będą ciekawi, jak rozwinie się dalej ta historia… Nie pozostaje nic innego, jak czekać na kolejne wyniki badań i bacznie analizować występowanie czynników ryzyka u naszych pacjentów cierpiących na tę chorobę.