Co nowego w leczeniu choroby zastawki mitralnej? Przegląd badań klinicznych dotyczących postępowania farmakologicznego w chorobie zastawki mitralnej, opublikowanych po ukazaniu się konsensusu ACVIM

Nie rozwiało to wszystkich wątpliwości i w kolejnym liście prof. C. Atkins wyraził zastrzeżenia dotyczące faktu, że zaostrzenie CHF leczono wyłącznie poprzez zwiększenie dawki diuretyków, a np. dawkę ramiprylu zwiększono (podwojono) tylko u trzech psów, zaś dawkowanie spironolaktonu pozostawiono uznaniu klinicystów (dodano go do leczenia podstawowego tylko u 13 psów, osiem w grupie potrójnego leczenia i pięć psów w grupie podwójnego leczenia). Kolejne zastrzeżenie dotyczyło braku oceny skuteczności supresji układu RAAS za pomocą biomarkerów. W związku z tym pytanie, czy ramipryl odpowiednio lub optymalnie tłumił RAAS, jednocześnie nie poprawiając przeżywalności w obliczu tych dawek diuretyków, pozostaje bez odpowiedzi.

Prof. Atkins wyraził także zaniepokojenie faktem, że psy w obu grupach terapeutycznych otrzymywały ACEI średnio przez 9 miesięcy przed przystąpieniem do badania (44% w grupie potrójnego leczenia vs 26% w grupie podwójnego leczenia; P = 0,02), co wskazuje, że ponad jedna czwarta grupy podwójnego leczenia DT (grupa bez ACEI) otrzymywała wcześniej ACEI, i to przez okres dłuższy niż mediana czasu, w którym psy te pozostały w badaniu (7,6 miesiąca). Jest to ważny fakt, ponieważ wiadomo, że supresja RAAS przed wystąpieniem CHF ma korzystny wpływ na przebudowę serca. Mimo że autorzy badania nie wiedzieli o tym w czasie projektowania badania VALVE, inne badania wykazały znaczące korzyści z większej, dłuższej i bardziej wszechstronnej supresji RAAS (np. wyższe lub co 12 godzin dawkowanie ACEI i włączenie antagonisty mineralokortykoidów (MRA, ang. mineralocorticoid receptor antagonist) w leczeniu białkomoczu i CHF.

Ponadto ramipryl jest lekiem hamującym RAAS o wąskim spektrum działania (tj. nie wywołuje bezpośredniego efektu MRA), był testowany jako „dodatek” do leków łagodzących objawy (pimobendan i furosemid). Chociaż brak typowego MRA jako części badania VALVE jest zrozumiały (czas, w jakim badania VALVE było realizowane), to jego brak utrudnia z...