Urazy narządu wzroku – jak postępować? Omówienie przypadków klinicznych

Wrzody rogówki

Rogówka to przednia, przejrzysta część oka. Składa się z pięciu warstw:

• nabłonka przedniego,
• blaszki granicznej przedniej (tzw. błony Bowmana),
• istoty właściwej,
• blaszki granicznej tylnej (tzw. błony Descemeta),
• śródbłonka.

Wrzodami rogówki nazywamy każde uszkodzenie jej powierzchni, przebiegające z zapaleniem. W ich zakresie dochodzi do zmiany koloru rogówki poprzez obrzęk jej zrębu i utratę przezroczystości. Dzieje się tak, gdy płyn z przedrogówkowego filmu łzowego dostaje się do zrębu i pojawia się zmętnienie oraz odbarwienie, które utrzymuje się do wypełnienia tego uszkodzonego obszaru przez nowy nabłonek i przywrócenia równowagi osmotycznej.

Objawy kliniczne to: ból oka, zwiększone łzawienie, obrzęk rogówki, kurcz powiek, światłowstręt, często dochodzi do zwężenia źrenicy. Rozpoznanie odbywa się na podstawie objawów klinicznych i zatrzymania miejscowo nałożonego barwnika fluorescencyjnego przez zręby rogówki.

Ważna jest klasyfikacja uszkodzenia na wrzody:

• proste i powikłane,
• powierzchowne lub głębokie.

Leczenie może obejmować postępowanie farmakologiczne, chirurgiczne i kombinację obu metod.
Nieskomplikowane powierzchowne wrzody zwykle goją się szybko, przy minimalnym powstawaniu blizny. Skomplikowane, głębokie wrzody, z zakażeniem mikrobiologicznym, mogą jednak prowadzić do pogorszenia wzroku z powodu bliznowacenia rogówki lub jej perforacji. W takim wypadku należy wykonać wymaz spojówkowy lub cytologię. Ułatwia to dobranie odpowiedniej terapii antybiotykowej.

Leczenie farmakologiczne:

• stosowanie leków w kroplach i maści do oczu,
• stosowanie leków ogólnych,
• surowica, EDTA.

Leczenie chirurgiczne:

• opatrunek z III powieki,
• przeszczep spojówkowo-rogówkowy (ryc. 6, 7),
• debridement (diamentowanie rogówki specjalnym urządzeniem AlgerBrush).

Leczenie niestandardowe:

• stosowanie soczewek rogówkowych,
• bioimplanty.

Rogówkowe soczewki soft shield firmy Oasis

Są one wykonane z kolagenu poddawanego technologii poprzecznego sieciowania (CXL). Soczewkę zakłada się w przypadku ochrony pooperacyjnej rogówki, ale też z powodu urazów rogówki, np. w przebiegu leczenia wrzodu boksera SCEED. Soczewkę umieszcza się na rogówce na około 72 h, wcześniej przykrywając ją opatrunkiem z trzeciej powieki. Powoduje to dużo lepsze gojenie na poziomie zrębu i nabłonka rogówki oraz lepsze wchłanianie leków w przypadku jej nasączenia, np. tobramycyną. Dodatkowo soczewka zapobiega rozsianiu miejscowego stanu zapalnego.

Zwichnięcie soczewki

Soczewka odgrywa rolę w zdolności widzenia, czyli akomodacji oka. Właściwość ta polega na zmianie kształtu soczewki po to, aby uzyskać na siatkówce jak najlepszą ostrość oglądanych z różnej odległości obrazów. Jest ona uwarunkowana specyfiką związaną z obwódką rzęskową, składającą się z kolagenowych więzadeł podwieszających, sięgających do ciała rzęskowego. Zwichnięcie lub nadwichnięcie soczewki powoduje, że zdolność widzenia ulega pogorszeniu. Do zwichnięcia dochodzi, kiedy większość więzadeł podwieszających ulega zerwaniu.

Wyodrębnia się dwa typy wad:

• wrodzone,
• nabyte.

Wśród pierwszych wymienia się:

• wrodzony brak soczewki (łac. aphakia),
• soczewkę małą (łac. microphakia),
• stożek tylny soczewki (łac. lenticonus posteriori),
• przetrwałą błonę źreniczną PPM (łac. membrana pupillaris persistens).

Zmiany nabyte pojawiają się w czasie życia zwierzęcia, jak: zaćma (łac. cataracta) i całkowite zwichnięcie lub nadwichnięcie soczewki.

W takich wypadkach soczewka może przesunąć się do przodu, do tyłu lub w płaszczyźnie poziomej. Przednie zwichnięcie należy zakwalifikować jako nagły przypadek okulistyczny i odesłać pacjenta do lekarza specjalisty.

Przyczyny wad są pierwotne lub wtórne, te pierwsze występują rzadziej jako np. efekt zmian genetycznych czy predyspozycji rasowych, tak jak u terrierów. Wtórne występują dużo częściej i zaliczają się do nich: jaskra, zaćma, guzy wewnątrzgałkowe czy omawiane w artykule przez autorkę urazy.

U ras predysponowanych w drugim oku dochodzi do częściowego zerwania więzadeł, a ich częściowe zerwanie jest odpowiedzialne za wywołanie widocznego w lampie szczelinowej drżenia tęczówki (łac. iridodonesis). Im więcej włókien ulega uszkodzeniu, tym drgania są silniejsze, a ryzyko całkowitego zwichnięcia większe. Objawy występujące przy zwichnięciu soczewki to:

• obrzęk rogówki – soczewka przy każdy ruchu zwierzęcia obija się o śródbłonek, co powoduje jej obrzęki i uszkodzenia,
• silny ból oka,
• wtórna jaskra (soczewka pociąga za sobą ciało szkliste, obecność ciała szklistego w komorze przedniej uniemożliwia odprowadzanie cieczy wodnistej, prawidłową jej cyrkulację i dochodzi do wzrostu ciśnienia śródgałkowego).

Może zdarzyć się, że ocena ulokowania soczewki będzie trudna, np. w przebiegu urazów oka z wylewem krwi do przedniej komory, wtedy przydatne jest wykonanie badania ultrasonograficznego. Im szybciej w przypadku nagłego zwichnięcia soczewki usunie się ją z oka, tym większa szansa na przezierność rogówki i zachowanie widzenia.

Po usunięciu soczewki oko pacjenta staje się nadwzroczne. Zwierzę będzie lepiej widziało obiekty z daleka, a przedmioty usytuowane bliżej będą zamazane. Opcja chirurgiczna leczenia przedniego zwichnięcia soczewki to wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki. Przy zwichnięciu tylnym raczej nie wykonuje się manipulacji chirurgicznych, niosą one ze sobą bardzo duże ryzyko, np. odklejenie siatkówki. Metodą leczenia jest terapia polegająca na podawaniu leków zwężających źrenicę, powoduje to utrzymanie soczewki w komorze tylnej i zapobiega jej przemieszczaniu się.