Osteotomia dalsza kości udowej (DFO – ang. distal femoral osteotomy) w leczeniu przyśrodkowego zwichnięcia rzepki u psów

Zwichnięcie rzepki jest określane jako choroba wrodzona, jednak bardziej precyzyjnym określeniem jest choroba rozwojowa, ponieważ na jej wystąpienie mają wpływ anomalie szkieletowe powstające od momentu urodzenia.

Etiologia tej jednostki nie jest jednoznaczna. Przyjmuje się (wg teorii Putnama), że zmniejszenie kąta inklinacji szyi kości udowej, czyli biodro szpotawe (coxa vara), oraz zmniejszenie kąta antewersji szyi kości udowej leżą u podłoża zaburzeń rozwoju szkieletu kończyny miednicznej. Te anomalie powodują przyśrodkowe przemieszczenie grupy mięśnia czworogłowego uda, a to z kolei powoduje zwiększony nacisk na przyśrodkową część chrząstki wzrostowej dalszej kości udowej. Tak nieprawidłowy rozkład sił w kończynie skutkuje dalszymi konsekwencjami w postaci: zwiększenia szpotawości dalszej części kości udowej, spłycenia bloczka rzepki kości udowej z niedorozwojem lub brakiem jego przyśrodkowej krawędzi, przyśrodkowego przemieszczenia guzowatości kości piszczelowej, wewnętrznej rotacji kości piszczelowej oraz wewnętrznej rotacji stopy.

Aby rzepka działała sprawnie, konieczne jest prawidłowe ustawienie grupy mięśni czworogłowego uda. Aparat prostownika pochodzi z przyczepu mięśnia prostego uda leżącego po stronie brzusznej kości biodrowej. Pozostała część mięśnia czworogłowego uda wywodzi się z bliższej części kości udowej i zbiega się na rzepce, tworząc następnie więzadło proste rzepki, które przyczepia się do guzowatości kości piszczelowej. Zatem, aby rzepka była stabilna, mechanizm prostownika musi być zgodny z leżącymi poniżej elementami szkieletowymi, w tym: trzonem kości udowej, bloczkiem rzepki i guzowatością kości piszczelowej.

Tkanki miękkie okołostawowe, takie jak torebka stawowa i więzadła rzepkowo-udowe, stanowią dodatkowe wsparcie dla stawu rzepkowo-udowego. Niewłaściwe ustawienie jednej lub więcej z tych struktur może prowadzić do zwichnięcia rzepki. Chociaż rzepka może ulec zwichnięciu po urazie, większość przypadków zwichnięcia rzepki uważa się za wrodzoną, ponieważ występują one w młodym wieku i nie są związane z urazem. W rzeczywistości łagodna niestabilność rzepki może predysponować zwierzę do urazowego zwichnięcia rzepki; dlatego nie jest pewne, że są to dwie zupełnie odrębne jednostki (3, 5, 9, 10).

Kwalifikacja pacjenta

Kwalifikacja pacjenta obejmuje badanie kliniczne pacjenta przytomnego oraz w sedacji, określenie stopnia zwichnięcia rzepki oraz ocenę radiogramów. Należy pamiętać, że zwichnięcie 1.-2. stopnia u ras miniaturowych może przebiegać bezobjawowo aż do momentu uszkodzenia chrząstki powierzchni stawowej. W przypadku ras dużych zwichnięcie nawet 1. stopnia wywołuje kulawiznę. Stopień zwichnięcia rzepki jest określany na podstawie klasyfikacji wg Putmana i Singletona w skali 4-stopniowej. Uzupełnieniem badania ortopedycznego jest badanie radiograficzne. Badanie to wymaga silnej sedacji i musi być wykonane z dużą dokładnością. Nierzadko w przypadku dużych deformacji kończyny badanie to powinno być uzupełnione o badanie tomografem komputerowym.

Pełna ocena radiologiczna obejmuje trzy projekcje kości udowej: projekcję doczaszkowo-doogonową w pozycji siedzącej (ryc. 1a), projekcję przyśrodkowo-boczną (ryc. 1b) oraz projekcję prostopadłą osi kości udowej (ryc. 1c). Prawidłowe zdjęcie doczaszkowo-doogonowe służy do oceny szpotawości kości udowej. Konieczne jest, aby kość udowa była ustawiona równolegle do detektora. Na prawidłowo wykonanym zdjęciu rentgenowskim trzeszczki wydają się być przepołowione przez korę kości udowej, kłykcie kości udowej są równej wielkości, a krętarz mniejszy jest częściowo widoczny. Teraz można określić wielkość szpotawości kości udowej mierząc anatomiczny boczny dalszy kąt kości udowej (aLDFA – ang. anatomical lateral distal femoral angle) utworzony przez anatomiczną oś kości udowej i linię styczną do kłykci kości udowej (ryc. 2a). Następnie należy obliczyć kąt szpotawości kości udowej (FVA – ang. femoral varus angle) utworzony przez bliższą i dalszą anatomiczną oś kości udowej, a punkt przecięcia tych osi to miejsce deformacji osi (CORA – ang. center of rotation of angulation) (ryc. 2b).

U zdrowych psów niewielka szpotawość kości udowej jest fizjologiczna i wynosi w przybliżeniu 5 stopni. Przy czym należy brać pod uwagę zmienność tych kątów w zależności od rasy i wielkości. I tak przykładowo dla pomeranianów kąty fizjologiczne to: FVA 5 stopni, aLDFA 95 stopni. Dla psów ras dużych aLDFA został określony pomiędzy 94-98 stopni. Po obliczeniu kąta szpotawości kości udowej należy obliczyć kąt skręcenia kości udowej (kąt antewersji) (FTA – ang. femoral torsion angle) na projekcji prostopadłej względem detektora. Jest to kąt utworzony pomiędzy osią głowy i szyi kośći udowej (FHNA – ang. femoral head neck axis) a linią przebiegającą stycznie do kłykci kości udowej (ryc. 2c).

Fizjologiczny zakres kąta antewersji jest dosyć szeroki i różni się w zależności od badania. Średnia podana w jednym badaniu wyniosła 27 stopni (zakres pomiędzy 12 a 40 stopni). Ponieważ prawidłowe projekcje, a co za tym idzie, prawidłowe pomiary są trudne do uzyskania, należy wykonać co najmniej kilka ekspozycji w każdym ułożeniu i porównać pomiary. W przypadku zmian występujących tylko po jednej stronie należy wykonać radiogramy drugiej kończyny, a uzyskane wyniki z pomiarów (FTA, FVA, aLDFA) posłużą jako wzorzec w trakcie planowania zabiegu (1, 4, 6-9).