Nieodwzajemniona fascynacja – dlaczego glikokortykosteroidy w stanach nagłych nie zawsze spełniają nasze oczekiwania?

1.

Nadużywanie, czyli podawanie pomimo braku wskazań („prewencyjnie” albo „spekulacyjnie”, czyli: „może pomoże”) lub co gorsza, przy istniejących przeciwwskazaniach (np. u pacjentów z zakażeniami, cukrzycą, owrzodzeniami przewodu pokarmowego).

Typową grupą pacjentów, u których nadużywa się GKS, są pacjenci po urazie (np. po wypadkach komunikacyjnych). Aktualnie żadne wytyczne postępowania u pacjentów po urazie lub we wstrząsie hipowolemicznym wynikającym z utraty krwi nie wymieniają GKS w schemacie standardowego postępowania, ponieważ brak jest danych, które potwierdzałyby, że ich stosowanie przekłada się na większą przeżywalność pacjentów. Z drugiej zaś strony doskonale opisane są ich działania niepożądane u pacjentów pourazowych, takie jak: działanie immunosupresyjne, nasilenie zatrzymywania sodu w organizmie, hiperglikemia, podatność na owrzodzenia przewodu pokarmowego, zwiększone ryzyko zapalenia płuc (1).

Biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy, jedynym zasadnym wskazaniem do podania GKS u psa lub kota po urazie albo we wstrząsie hipowolemiczym wynikającym z utraty krwi jest niedobór kortykosteroidów, do którego może dochodzić u pacjentów w stanie krytycznym (CIRI – ang. critical illness-related corticosteroid insufficiency) z potwierdzonym obniżonym stężeniem kortyzolu w surowicy (< 2 µg/dl) lub niestabilność hemodynamiczna (rozumiana jako hipotensja) utrzymująca się pomimo prawidłowej płynoterapii i zastosowania środków obkurczających naczynia krwionośne (np. dobutaminy) (1, 4, 12).

Zawsze w pierwszej kolejności należy próbować przywrócić odpowiednie ciśnienie krwi za pomocą płynoterapii (wykorzystując w tym celu zarówno krystaloidy, jak i koloidy), następnym krokiem powinno być podanie leków wazopresyjnych, a dopiero na samym końcu (optymalnie po sprawdzeniu spoczynkowego poziomu kortyzolu w surowicy) można rozważyć podanie glikokortykosteroidów. Rozwój niedoczynności nadnerczy był opisywany także u ludzi i psów z sepsą oraz u pacjentów ...