Zakażenia układu moczowego u psów i kotów – cz. I

O zakażeniu układu moczowego mówi się, kiedy następstwem bakteryjnego zakażenia dróg moczowych jest reakcja zapalna błony śluzowej dowolnego odcinka dróg moczowych. Zakażenie układu moczowego może ograniczać się do dolnego odcinka układu moczowego lub zajmować tkankę nerek, co z kolei może prowadzić do przewlekłej niewydolności nerek. Do najczęściej diagnozowanych szczepów bakterii w próbkach moczu u psów należą: E. coli, gronkowce, Proteus spp., paciorkowce, natomiast u kotów: E. coli, gronkowce i enterokoki. Chociaż zakażenia układu moczowego są przede wszystkim chorobą bakteryjną, nie należy zapominać, że mogą zdarzyć się zakażenia o innej etiologii. Niebakteryjne zapalenie pęcherza lub cewki moczowej mogą wywołać: Chlamydia trachomatis, wirusy (Herpes simplex, adenowirusy wywołujące krwotoczne zapalenie pęcherza) oraz Ureaplasma urealyticum. U zwierząt z osłabioną odpornością, leczonych immunosupresyjnie, z cukrzycą, po długotrwałej antybiotykoterapii, może dojść do rozwoju grzybiczego. Gatunkami najczęściej wywołującymi grzybice są: Candida albicans, Cryptococcus neoformans oraz Aspergillus. Niebakteryjnymi czynnikami wywołującymi zakażenia układu moczowego są również jaja, larwy lub postacie dorosłe nicieni (Capillaria ssp., Dirofilaria immitis). Właściwości drobnoustrojów, takie jak: zdolność do kolonizacji cewki moczowej, adhezja, czyli przyleganie do nabłonka dróg moczowych, inwazyjność i namnażanie, mogą przyczyniać się rozwoju zakażenia i jego nawrotów. Ze strony gospodarza czynnikami ułatwiającymi rozwój zakażenia są: płeć, wiek, zabiegi na drogach moczowych, upośledzenie odpływu moczu (wady układu moczowego, kamica moczowa, guzy, przerost gruczołu krokowego, ucisk z zewnątrz, np. w zwłóknieniu zaotrzewnowym), cukrzyca. Podział ZUM uwzględnia różne kryteria – najczęściej dzieli się je na zakażenia niepowikłane i powikłane (1).

W przypadku skomplikowanych infekcji, gdy symptomy pojawiają się na nowo w ciągu sześciu miesięcy od zakończenia terapii, rozróżniamy dodatkowo reinfekcję i nawrót choroby. O reinfekcji mówimy, gdy po skutecznej terapii dochodzi do zakażenia innym szczepem bakterii, natomiast przy nawrocie choroby mamy do czynienia z tym samym szczepem bakterii. Różnicowanie to jest możliwe jedynie na podstawie wyników mikrobiologicznego badania moczu. Nawrót występuje najczęściej w krótszym czasie niż reinfekcja, ponieważ rzeczywista eliminacja bakterii nie została uzyskana (2):

1. Niepowikłane ZUM – nie stwierdza się żadnej patologii w odpływie moczu i żadnej choroby upośledzającej odporność organizmu. Przebieg choroby jest zwykle łagodny, rokowanie dobre, nie pozostawia trwałych następstw, nawet jeśli ma charakter nawrotowy.
2. Powikłane ZUM – stwierdza się zaburzenia w odpływie moczu lub chorobę ogólnoustrojową powodującą spadek odporności organizmu. W tej postaci zakażenia dochodzi często do trwałych zmian w nerkach, istnieje także możliwość rozwoju posocznicy.

Obie wymienione postacie ZUM mogą dotyczyć zarówno tylko dolnego, jak i dolnego oraz górnego odcinka układu moczowego. Zakażenie dolnego odcinka układu moczowego może przebiegać klinicznie pod postacią zapalenia cewki moczowej, zapalenia pęcherza oraz zapalenia gruczołu krokowego, najądrza i jądra. Zapalenie dolnego i górnego odcinka układu moczowego przebiega pod postacią ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (3).

Antybiotykami osiągającymi wysoką koncentrację w moczu są: ampicylina, amoksycylina potencjonowana i zwykła, cefalosporyny, chinolony, gentamycyna oraz sulfametoksazol z trimetoprimem. Gentamycyna powinna być traktowana jako antybiotyk tzw. „ostatniego rzutu” ze względu na jej skutki uboczne. Także chinolony nie powinny być antybiotykami „pierwszego rzutu”, ponieważ sprzyjają powstawaniu szczepów wieloopornych. W 2011 roku International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) wypracowała wytyczne odnośnie do terapii zakażeń dróg moczowych u zwierząt. Skuteczność poszczególnych antybiotyków jest zależna od ich minimalnej wartości hamującej – MIC (ang. Minimal Inhibitory Concentration) – oraz średniej koncentracji w moczu – MUC (ang. Mean Urinary Concentration). Wartość MIC powyżej punktu przełomowego wskazuje, że mikroorganizm będzie oporny na dany lek. Jeśli wartość MUC dla antybiotyku przekracza 4-krotnie wartość MIC, można uznać, że wykorzystanie tego właśnie leku będzie wysoce efektywne. Jeśli w zasadowym osadzie moczu obserwowane są ziarniaki z gatunku Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp. lub pałeczki, wrażliwość tych bakterii jest przewidywalna. Jeżeli jednak w osadzie z moczu obojętnego lub kwaśnego obserwujemy pałeczki, np.: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., wówczas antybiotykowrażliwość drobnoustrojów może być trudna do oszacowania (4, 5).

Zasady postępowania w przypadku podejrzenia zakażenia układu moczowego

Potwierdzenie rozpoznania i klasyfikacja ZUM (powikłane, niepowikłane), umiejscowienie (dolny lub górny odcinek układu moczowego):

1. Wywiad i badanie przedmiotowe,
2. Badanie ogólne moczu, posiew moczu z antybiogramem,
3. Włączenie leczenia empirycznego (po ocenie objawów klinicznych i badania moczu).
4. Przy podejrzeniu nawrotu zakażenia lub zakażenia powikłanego konieczna dalsza diagnostyka: badanie USG nerek i pęcherza moczowego, ocena funkcji nerek (badanie stężenia kreatyniny w surowicy), morfologia krwi, OB, CRP, ewentualne inne badania celem scharakteryzowania powikłanej postaci ZUM.
5. Po uzyskaniu wyniku posiewu moczu i antybiogramu weryfikacja leczenia odpowiednim antybiotykiem.
6. Eliminacja czynników odpowiedzialnych za utrudnienie odpływu moczu.
7. Ustalenie postępowania profilaktycznego w przypadku nawrotów ZUM.