Prof. dr hab. Bożena Obmińska-Mrukowicz ‒ Najważniejsze to umieć rozpoznawać przewlekły ból

Przewlekły ból, to znaczy jaki ?

Zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP – International Association for the Study of Pain) ból przewlekły to ból pozbawiony swoich ostrzegawczych funkcji biologicznych, który utrzymuje się długo nawet po prawidłowym czasie zagojenia się uszkodzonych tkanek. Ważnym kryterium podziału bólu jest nie tylko jego natężenie, trudności rozpoznania jego objawów, co w efekcie przekłada się na skuteczną terapię, ale też czas jego trwania. Rozróżnia się ból ostry i przewlekły. O bólu przewlekłym mówi się wówczas, gdy utrzymuje się dłużej niż trzy miesiące lub występuje nawet po wygojeniu uszkodzonych tkanek. Pomimo, że głównym czynnikiem różnicującym jest kryterium czasowe, to istnieją między nimi także inne różnice.

Ból ostry z reguły ma charakter receptorowy (nocyceptywny), charakteryzuje się dużym natężeniem, występują reakcje psychiczne na ten rodzaj bólu, jak reakcja lękowa czy też obronna wyrażająca się ucieczką, czemu towarzyszy adrenalinemia. Przyczyną bólu ostrego jest najczęściej uraz lub schorzenie, któremu towarzyszy ostry odczyn zapalny. Następstwa wystąpienia bólu ostrego z reguły są przemijające i ten rodzaj bólu łatwo poddaje się terapii przeciwbólowej.

Z kolei ból przewlekły może być bólem nocyceptywnym, jeżeli jest to postać zapalnego bólu somatycznego, bólu trzewnego oraz uwzględnia epizody bólu przebijającego ‒ związane z bólem utrzymującym, czego klasycznym przykładem są psy lub koty z osteoarthritis z wystąpieniem nagłego zaostrzenia objawów typowych dla ostrego bólu. Bardzo specyficznym bólem przewlekłym występującym również u zwierząt jest ból neuropatyczny, który jest zazwyczaj bólem pozareceptorowym. Ból neuropatyczny definiuje się jako ból wywołany przez chorobę, bądź uszkodzenie powodujące zaburzenia strukturalne układu somatosensorycznego.

Ból neuropatyczny nie pełni zatem fizjologicznej funkcji ostrzegawczej, lecz stanowi samodzielną chorobę układu nerwowego (obwodowego i/lub ośrodkowego), która będzie się utrzymywać pomimo ustania oddziaływania pierwotnego bodźca uszkadzającego, przechodząc tym samym w przetrwały ból neuropatyczny, którego nieodzownym objawem klinicznym jest nadwrażliwość wywołana działaniem bodźca, która z biegiem czasu pogłębia się, przechodząc w zjawiska hiperalgezji i allodynii. Rozpoznanie bólu neuropatycznego, jak również opracowanie zazwyczaj skojarzonej terapii farmakologicznej, jest dużym wyzwaniem dla lekarza weterynarii i praktycznie jest możliwa dla lekarza specjalizującego się w nowej dla nauk weterynaryjnych specjalności jaką jest algezjologia.

Jakie są najskuteczniejsze metody leczenia przewlekłego bólu?

Terapia bólu przewlekłego zapalnego i/lub neuropatycznego z uwrażliwieniem obwodowym lub ośrodkowym jest złożona i jeżeli stanowi farmakoterapię, to powinna obejmować szerokie spektrum interakcji receptorowych. U zwierząt towarzyszących do zwalczania bólu, gorączki czy stanu zapalnego, które to objawy towarzyszą wielu schorzeniom o różnej etiologii, najczęściej stosowaną grupą leków są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mechanizm przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwgorączkowego działania NLPZ polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy (COX) w komórkach różnych narządów. Cyklooksygenaza jest enzymem konwertującym kwas arachidonowy do prostanoidów: prostaglandyn, będących podstawowymi mediatorami zapalenia, prostacyklin oraz tromboksanów.

W praktyce weterynaryjnej u zwierząt towarzyszących stosowane są przede wszystkim preferencyjne inhibitory COX-2 (cyklooksygenazy indukowanej), do których należą: karprofen, meloksykam oraz koksyby (robenakoksyb, mawakoksyb, cimikoksyb, firokoksyb, derakoksyb, tepoksalin). Ta grupa leków jest bezpieczniejsza niż nieselektywne inhibitory obu izoform cyklooksygenaz (ketoprofen, fluniksyna, metamizol, kwas tolfenamowy, etodolak), ponieważ możliwość wywołania działań niepożądanych wynikających z hamowania syntezy prostaglandyn (działanie wrzodotwórcze i nefrotoksyczne) jest znacznie słabsze. W ostatnim czasie został dopuszczony i zarejestrowany dla psów nowy lek zawierający grapiprant, którego wskazaniem do stosowania jest leczenie bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów o nasileniu łagodnym do średniego. Jest to nowy niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLZP) z grupy piprantów, którego mechanizm przeciwzapalnego i przeciwbólowego działania nie jest związany z hamowaniem aktywności cyklooksygenazy (COX), natomiast lek ten jest selektywnym antagonistą receptora EP4, który jest kluczowym receptorem dla prostaglandyny PGE₂ pośredniczącym w nocycepcji wywołanej przez prostaglandynę E₂.

W ostatnim czasie dla psów i kotów z osteoarthritis wprowadzono przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw czynnikowi wzrostu nerwów (NGF), wykazując, że blokowanie przekazywania poprzez mediatory NGF sygnału komórce zapewnia ulgę w bólu związanym z osteoarthritis. Bedinwetmab jest psim przeciwciałem monoklonalnym (mAb) skierowanym przeciw czynnikowi wzrostu nerwów (NGF), natomiast frunewetmab jest kocim przeciwciałem monoklonalnym (mAb) skierowanym przeciw czynnikowi wzrostu nerwów (NGF). Leki te są podawane docelowym gatunkom podskórnie raz w miesiącu.