Dysplazja stawów biodrowych u psów – czy nadal sprawia problemy diagnostyczne?

Badanie RTG stawów biodrowych w kierunku dysplazji

Głównym zadaniem badania radiologicznego w diagnostyce CHD jest wykazanie, czy występuje nadwichnięcie stawów biodrowych u psów w okresie osteogenezy oraz morfologicznych następstw choroby widocznych najczęściej u psów dorosłych.

Najbardziej powszechną metodą badania radiologicznego stawów biodrowych, stosowaną w Pracowni Diagnostyki Obrazowej Katedry i Kliniki Chirurgii Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu, jest projekcja brzuszno-grzbietowa z wyprostowanymi kończynami miednicznymi, zwana projekcją OFA. Nazwa projekcji pochodzi od organizacji, która ją opracowała – Orthopedic Foundation for Animals. Jest to organizacja non profit mająca swoją siedzibę w Columbii w stanie Missouri, której celem jest prowadzenie badań oraz zapobieganie chorobom ortopedycznym i dziedzicznym u zwierząt towarzyszących. W projekcji tej pacjent ułożony jest w pozycjonerze na grzbiecie, z kończynami miednicznymi wyciągniętymi ku tyłowi. Kończyny te ustawia się równolegle względem siebie oraz względem stołu, rotując kolana w taki sposób, aby rzepki skierowane były ku górze. Na wykonanych radiogramach oprócz stawów biodrowych powinny być widoczne: oba stawy kolanowe, stawy krzyżowo biodrowe, miednica oraz połączenie lędźwiowo-krzyżowe (ryc. 1). Podstawą wykonywanej projekcji OFA oraz warunkiem niezbędnym do wiarygodnej oceny stawów biodrowych pacjenta jest symetria widocznych struktur kostnych na radiogramie.

Ułożenie pacjenta w projekcji OFA nie jest ułożeniem fizjologicznym. W związku z tym osiągnięcie niezbędnej w badaniu symetrii najczęściej możliwe jest tylko po uprzednim zastosowaniu sedacji. W tym celu w Pracowni Diagnostyki Obrazowej stosuje się mieszaninę medetomidyny (w dawce 10-20 µg/kg m.c.) oraz butorfanolu (w dawce 0,1 mg/kg m.c.), podawanych w jednej iniekcji domięśniowej. U pacjentów starszych oraz tych, u których zachodzą przeciwwskazania do stosowania butorfanolu, podawana jest kombinacja medetomidyny z midazolamem (w dawce: medetomidyna 10-20 µg/kg m.c. + midazolam 0,1 mg/kg m.c.). Połączenie wyżej wymienionych substancji czynnych zapewnia odpowiednie działanie miorelaksacyjne, niezbędne do precyzyjnego ułożenia pacjenta. Powyższy schemat sedacji w większości przypadków nie wymaga użycia dodatkowych anestetyków. W celu odwrócenia działania leków stosowany jest alfa-2-antagonista – atipamezol.

Istotne z punktu widzenia personelu, jak również właściciela pacjenta jest wypracowanie technik pozwalających na prawidłowe wykonanie projekcji OFA bez konieczności obecności asysty w trakcie ekspozycji. W tym celu pacjenta układa się w pozycji grzbietowej do pozycjonera wykonanego z miękkiego, niecieniującego tworzywa. W przeciwieństwie do sztywnych pozycjonerów drewnianych lub plastikowych miękki pozycjoner podpierający cały kręgosłup zwierzęcia uniemożliwia przechylanie się pacjenta na boki. Jest on również bardziej komfortowy dla psów w porównaniu do pozycjonerów sztywnych. Odciągnięte ku tyłowi kończyny wiązane są przewiązką powyżej stawów kolanowych, co pozwala na ich przyśrodkowe zrotowanie i ustawienie rzepek powierzchniami przednimi ku górze. W trakcie badania dystalna część kończyn miednicznych dodatkowo stabilizowana jest przez worki wypełnione piaskiem. Ogon należy ułożyć w taki sposób, aby nie zasłaniał badanych struktur (ryc. 3).

U psów, u których nie zakończył się wzrost, projekcja OFA uzupełniana jest zdjęciem w projekcji z dystrakcją. Jest to niezbędny element badania psów w młodym wieku dający możliwość wykrycia biernej luźności stawów, która często nie ujawnia się w projekcji OFA. Prawidłowe wykonanie projekcji wymaga obecności osoby asystującej w trakcie ekspozycji. U pacjenta ułożonego w pozycjonerze na grzbiecie zgięte w kolanach kończyny ustawia się w taki sposób, aby kości udowe były ustawione pod kątem 90 stopni względem stołu. Pomiędzy udami pacjenta umieszcza się rozwórkę. Wywierany przez asystenta nacisk na tak ustawione kończyny w przypadku luźności stawów biodrowych powoduje wysunięcie się głów kości udowych z panewek, co ujawnione zostaje na radiogramie (ryc. 2, 5). Opisane powyżej postępowanie jest modyfikacją własną modelu PENN HIP. Metoda PENN HIP opracowana została w Stanach Zjednoczonych na Uniwersytecie w Pensylwanii. Ma ona na celu określenie stopnia luźności stawów biodrowych w postaci wartości liczbowej i oszacowanie związanego z tym prawdopodobieństwa rozwoju choroby zwyrodnieniowej. Według autorów badaniu tą metodą można poddawać psy, które ukończyły 16. tydzień życia, zaleca się jednak, aby minimalny wiek pacjentów wynosił 6 miesięcy (18). W badaniu wykonywane są trzy projekcje – projekcja z kompresją stawów biodrowych, ich dystrakcją oraz projekcja OFA, mająca na celu wykluczenie obecności zmian zwyrodnieniowych. W metodzie PENN HIP najistotniejszym pomiarem jest obliczenie indeksu dystrakcji (ID), który pozwala na określenie stopnia biernej luźności stawów. Pomiar odbywa się poprzez naniesienie na obraz stawów biodrowych dwóch okręgów: pierwszego, otaczającego brzeg panewki, oraz drugiego, otaczającego cień głowy kości udowej. Środki obu okręgów u psów zdrowych powinny nakładać się na siebie. W przypadku, w którym w projekcji z dystrakcją środki okręgów oddalają się od siebie, długość linii łączącej je ze sobą jest jednocześnie miarą ID. Celem ujednolicenia wyników pomiaru i umożliwienia ich odniesienia do psów różnych wielkości dokonuje się obliczeń, polegających na podzieleniu długości wyznaczonej linii łączącej środki obu okręgów przez średnicę głowy kości udowej. Wyniki uzyskanych pomiarów zawierają się pomiędzy 0 i 1, gdzie 0 oznacza staw zdrowy, 1 – staw zwichnięty. ID można również wyrażać w procentach, gdzie 50% oznacza, że połowa głowy kości udowej znajduje się poza panewką.

Należy wspomnieć, że model PENN HIP wykonywany może być przez odpowiednio przeszkolonych lekarzy weterynarii, którzy po przejściu stosownego szkolenia otrzymują certyfikat oraz możliwość zakupu opatentowanego przez twórców metody dystraktora.