Farmakoterapia bólu neuropatycznego u psów i kotów

Leki przeciwdepresyjne

Stosując inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, uniemożliwiamy ponowne wprowadzenie tych substancji do przestrzeni presynaptycznej, a w konsekwencji zwiększamy ich stężenie w przestrzeni postsynaptycznej i wydłużamy czas aktywacji zstępujących szlaków hamujących ból. Ostatecznie przekłada się to na ograniczenie nadmiernej aktywności neuronalnej i uśmierzenie bólu.

Amitryptylina

Jest lekiem pierwszej linii leczeniu bólu neuropatycznego u ludzi. W weterynarii wciąż nie ma dużej ilości badań potwierdzających jej skuteczność. Istnieją doniesienia, że amitryptylina z powodzeniem może być stosowana u kotów z idiopatycznym (śródmiąższowym) zapaleniem pęcherza moczowego (FIC) w dawce 10 mg/dzień (29). Efektywne działanie leku w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z bólem nowotworowym (kostniakomięsak) zaobserwowano, stosując dawkę 1 mg/kg m.c. w podaniu co 12 godzin u psa (31). Konieczne są jednak dalsze badania w tym kierunku. Istnieją doniesienia wspierające zasadność stosowania wyższych dawek leku u psów (3-4 mg/kg m.c. 2x dziennie) w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia leku w osoczu (30). Bezpieczne dawkowanie leku według dzisiejszych badań wynosi 1-4 mg/kg m.c. 1-2x dziennie u psów i kotów z zaleceniem stosowania niższych dawek i ich stopniowego zwiększania w celu uniknięcia efektów niepożądanych (32).

W związku z częstym pojawianiem się senności na początku stosowania leku zasadne jest podawanie amitryptyliny na noc i dalsze, stopniowe zwiększanie dawki lub dokładanie dawki porannej. Inne efekty niepożądane, które są sygnałem do redukcji dawki leku, to problemy z oddaniem kału i moczu, zaburzenia równowagi oraz omdlenia. Należy także pamiętać o zachowaniu szczególnej ostrożności w łączeniu amitryptyliny z lekami wpływającymi na metabolizm i zwrotny wychwyt serotoniny. Dotyczy to głównie tramadolu i inhibitorów MAO (monoaminooksydazy).

Opioidowe leki przeciwbólowe

W badaniach klinicznych u ludzi z podwójnie ślepą próbą wykazano, że opioidowe leki przeciwbólowe w leczeniu bólu neuropatycznego wykazują podobną skuteczność jak gabapentyna oraz TLPD. Jednak niektóre leki opioidowe posiadają dodatkowe właściwości, które czynią je atrakcyjną komponentą jako leki II i III linii w schematach leczenia. W medycynie weterynaryjnej są to przede wszystkim:

• tramadol,
• buprenorfina (efekt przeciwhiperalgetyczny),
• metadon (oprócz komponentu opioidowego lek powoduje blokowanie receptorów NMDA i zwiększa poziom noradrenaliny i serotoniny).

Wprowadzając do schematu leczenia bólu inne opioidy, należy zwrócić uwagę na istotny problem związany ze zjawiskiem hiperalgezji opioidowej opisywany u ludzi. Charakteryzuje się on stałym zwiększaniem siły działania bodźca bólowego i obniżaniem progu bólu wprost proporcjonalnie do zwiększania dawki opioidu. Zjawisko to zostało opisane m.in. dla fentanylu stosowanego w systemie transdermalnym (35) i remifentanylu stosowanego we wlewie ciągłym (36).

Tramadol

Może być traktowany jako słaby opioid, stosowany do leczenia bólu neuropatycznego o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu. Jego działanie obejmuje blokowanie zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny oraz słabe powinowactwo do receptora opioidowego µ. W ostatnich latach pojawiło się wiele kontrowersji związanych ze stosowaniem tramadolu u psów z racji nieprzewidywalnej farmakokinetyki i sprzecznych informacji w kwestii efektywnych dawek i uzyskania stabilnego, terapeutycznego stężenia leku w osoczu (33). Standardowe dawkowanie tramadolu u psów obejmuje zakres dawek 2-4 mg/kg m.c co 8-12 godzin p.o., jednak pojawiły się badania sugerujące stosowanie leku w dawce 2,5-5 mg/kg m.c p.o. co 4-6 godzin w celu utrzymania terapeutycznego poziomu metabolitu M1 w osoczu psów, który odpowiada za efektywną analgezję w bólu ostrym (37). Dawkowanie tramadolu u kotów w bólu towarzyszącym osteoarthritis to 3 mg/kg m.c. co 12 godzin (38) oraz 2 mg/kg m.c. 2x dziennie w monoterapii u kotów geriatrycznych(39).