VETekspert, dr n. med. i n. o zdr. spec. chirurg. weterynaryjnej Magdalena Kraińska

VETekspert, dr n. med. i n. o zdr. spec. chirurg. weterynaryjnej Magdalena Kraińska: „pacjent nefrologiczny nie jest pacjentem, u którego pozostaje nam tylko obserwować wzrost kreatyniny”

W ramach miesiąca tematycznego poświęconego nefrologii i urologii na VETkompleksowo.pl, rozmawialiśmy z naszym VETekspertem, dr n. med. i n. o zdr. spec. chirurg. weterynaryjnej Magdaleną Kraińską.

Dr n. med. i n. o zdr. Spec. chirurg. weterynaryjnej Magdalena Kraińska

Absolwentka Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie. Obroniła z wyróżnieniem rozprawę doktorską na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, uzyskując tytuł doktora nauk medycznych i nauk o zdrowiu. W 2024 roku uzyskała państwowy tytuł specjalisty chirurgii weterynaryjnej.

Założycielka i współwłaścicielka specjalistycznej przychodni weterynaryjnej Vistula Vet Clinic na warszawskim Powiślu, do której kierowani są pacjenci z całego kraju. Jest rozpoznawalną w Polsce specjalistką w dziedzinie nefrologii i urologii weterynaryjnej oraz członkinią Rady Ekspertów Weterynaryjnych z zakresu nefrologii.

Na co dzień zajmuje się konsultacjami nefrologicznymi i urologicznymi, leczeniem stanów nagłych w nefrologii i urologii oraz szeroko pojętą chirurgią weterynaryjną. Specjalizuje się w terapii ostrego uszkodzenia nerek, białkomoczu, kłębuszkowego zapalenia nerek, zaburzeń urologicznych.

Jest współautorką i współorganizatorką pierwszych w Polsce Praktycznych Warsztatów Nefrologicznych dla lekarzy weterynarii, wykładowczynią licznych konferencji krajowych i międzynarodowych oraz autorką publikacji w specjalistycznej prasie weterynaryjnej i medycznej. Należy do Europejskiego Towarzystwa Nefrologii Weterynaryjnej i Urologii (ESVNU). Od 2020 roku rozwija swoje kompetencje chirurgiczne w ramach European School for Advanced Veterinary Studies (ESAVS) w Luksemburgu. Jej szczególne zainteresowania naukowe obejmują nefroprotekcję, ostre uszkodzenie nerek, proteinurię, chirurgię naczyniową oraz metody leczenia nerkozastępczego. Poza pracą kliniczną zajmuje się również zarządzaniem zespołem medycznym, dlatego szczególnie interesuje się psychologią pracy i problematyką wypalenia zawodowego.

Z perspektywy specjalistki – jakie błędy lub uproszczenia w diagnostyce i leczeniu pacjentów nefrologicznych spotyka Pani w codziennej praktyce najczęściej?

Jednym z najczęstszych problemów, które obserwuję, jest utożsamianie choroby nerek z podwyższonym stężeniem kreatyniny. Tymczasem nefrologia zaczyna się znacznie wcześniej niż podwyższony poziom kreatyniny czy azotemia.

Prawidłowa kreatynina nie wyklucza choroby nerek, a pojedynczy podwyższony wynik nie oznacza automatycznie przewlekłej choroby nerek. Zawsze trzeba interpretować go w kontekście nawodnienia pacjenta, masy mięśniowej, badania moczu, SDMA, obrazowania oraz – co niezwykle ważne – dynamiki zmian w czasie. O przewlekłej chorobie nerek mówimy, gdy podwyższony poziom kreatyniny (i nie tylko) utrzymuje się od minimum trzech miesięcy.

Drugim częstym uproszczeniem jest wykonywanie „badania nerkowego” bez pełnego badania moczu. Oznaczenie samego mocznika, kreatyniny czy nawet SDMA to zdecydowanie za mało. Ciężar właściwy moczu, osad, obecność białka w moczu i jego ilościowa ocena za pomocą UPC często dostarczają informacji, których nie jesteśmy w stanie uzyskać z samej biochemii krwi.

Kolejnym problemem jest traktowanie wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek według jednego schematu. Rozpoznanie PChN nie jest końcem diagnostyki, tylko jej początkiem. Powinniśmy zadać sobie pytanie: dlaczego nerki są chore? Czy mamy do czynienia na przykład z chorobą kłębuszków, samego miąższu nerkowego, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, nefropatią wrodzoną, procesem immunologicznym, kamicą, przewlekłą obturacją moczowodu czy zmianami wtórnymi do choroby ogólnoustrojowej?

To rozróżnienie ma ogromne znaczenie, ponieważ pacjent z PChN nie zawsze wymaga wyłącznie „leczenia nerkowego”. Czasami istnieje przyczyna, którą możemy aktywnie leczyć.

W terapii natomiast nadal spotykam się z nadmiernym skupieniem na samej kreatyninie. Celem leczenia nie jest poprawienie jednego parametru laboratoryjnego. Musimy kontrolować całego pacjenta: nawodnienie, ciśnienie tętnicze, białkomocz, fosfor, potas, równowagę kwasowo-zasadową, niedokrwistość, apetyt, stan odżywienia oraz jakość życia. Równie istotne jest monitorowanie odpowiedzi na leczenie i modyfikowanie terapii w czasie. Nefrologia jest w dużej mierze medycyną trendów. Jedna liczba mówi nam stosunkowo niewiele. To kierunek, tempo i kontekst zmian często mówią najwięcej.

Czy jest jakieś badanie, objaw lub element diagnostyki, który Pani zdaniem zbyt często bywa bagatelizowany, a ma kluczowe znaczenie dla dalszego rokowania?

Gdybym miała wskazać dwa elementy, byłyby to białkomocz i ciśnienie tętnicze.

Białkomocz nadal bywa traktowany jako dodatkowa nieprawidłowość w badaniu moczu. Tymczasem utrzymujący się białkomocz nerkowy jest nie tylko markerem uszkodzenia nerek, ale może być również czynnikiem uczestniczącym w progresji choroby. Dlatego nie wystarczy stwierdzić „białko +++” na pasku. Trzeba ustalić jego pochodzenie, potwierdzić utrzymywanie się nieprawidłowości, ocenić osad moczu i oznaczyć stosunek białka do kreatyniny w moczu (UPC).

Szczególnie ważne jest dla mnie to, aby przy istotnym białkomoczu nie kończyć diagnostyki na samym UPC. Trzeba zastanowić się, dlaczego pacjent traci białko. Wysoki lub narastający białkomocz może być pierwszym sygnałem glomerulopatii, choroby zakaźnej, zapalnej, immunologicznej czy nowotworowej. U wybranych pacjentów kolejnym etapem diagnostyki jest wykonanie elektroforezy białek w moczu, czy/i biopsja nerki.

Drugim niedocenianym badaniem jest pomiar ciśnienia tętniczego. Nadciśnienie może występować na różnych etapach choroby nerek i przez długi czas pozostawać klinicznie niezauważone. Jednocześnie może przyspieszać uszkodzenie nerek oraz prowadzić do uszkodzeń narządów docelowych – przede wszystkim oczu, ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego.

Dlatego u pacjenta nefrologicznego pomiar ciśnienia i ocena UPC powinny być dla mnie równie naturalne jak oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy krwi. Dodałabym jeszcze jeden bardzo prosty parametr – ciężar właściwy moczu. Obniżenie zdolności zagęszczania moczu może pojawić się wcześniej niż wyraźna azotemia. Jeżeli zaczniemy patrzeć na wyniki pacjenta w ujęciu długoterminowym, a nie tylko przez pryzmat zakresów referencyjnych, możemy wychwycić chorobę znacznie wcześniej.

Nefrologia weterynaryjna bardzo dynamicznie się rozwija – co Pani zdaniem warto dziś szczególnie „odczarować” lub zaktualizować w podejściu lekarzy do pacjentów z chorobami nerek i układu moczowego?

Przede wszystkim warto odczarować przekonanie, że choroba nerek jest zawsze procesem nieodwracalnym, wobec którego możemy prowadzić wyłącznie leczenie objawowe.

Oczywiście w przewlekłej chorobie nerek mamy do czynienia z nieodwracalną utratą części nefronów. Nie oznacza to jednak, że nie możemy wpływać na tempo progresji choroby, leczyć jej powikłań, usuwać odwracalnych komponentów uszkodzenia czy – w niektórych przypadkach – leczyć choroby podstawowej.

Drugą rzeczą jest odejście od myślenia: „wysoka kreatynina = złe rokowanie”. Rokowanie jest znacznie bardziej złożone. Inaczej oceniamy pacjenta ze stabilną PChN, inaczej z dynamicznie rozwijającym się ostrym uszkodzeniem nerek (AKI),a jeszcze inaczej z zaostrzeniem przewlekłej choroby nerek. W ostrym uszkodzeniu nerek nawet niewielki wzrost kreatyniny – również pozostający jeszcze w zakresie referencyjnym – może mieć znaczenie, jeżeli obserwujemy odpowiednią dynamikę zmian.

Chciałabym również, abyśmy coraz częściej odchodzili od schematycznego „leczenia wyniku” na rzecz nefrologii przyczynowej i spersonalizowanej. Dwóch pacjentów z identycznym stężeniem kreatyniny może mieć zupełnie inną chorobę, inne ryzyko progresji i wymagać zupełnie innego postępowania.

Zmienia się również nasze podejście do monitorowania pacjentów. Coraz większą rolę odgrywa nie pojedynczy parametr, ale połączenie informacji: kreatyniny, mocznika, SDMA, NGAL, ciężaru właściwego moczu, UPC, ciśnienia tętniczego, elektrolitów, fosforu, morfologii, diagnostyki obrazowej i przede wszystkim zmian tych parametrów w czasie.

Współczesna nefrologia to więc dla mnie przede wszystkim wczesne rozpoznawanie, ustalenie fenotypu i – jeżeli to możliwe – przyczyny choroby, świadoma nefroprotekcja oraz aktywne monitorowanie pacjenta. I chyba właśnie to najbardziej chciałabym „odczarować”: pacjent nefrologiczny nie jest pacjentem, u którego pozostaje nam tylko obserwować wzrost kreatyniny. W wielu przypadkach mamy dziś naprawdę dużo możliwości, żeby realnie wpłynąć zarówno na przebieg choroby, jak i na długość oraz jakość jego życia.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Dorota Dudoń