Przewlekła choroba nerek

Postępowanie

Prowadzenie pacjentów z CKD skupia się głównie na terapii wspomagającej i objawowej. Jej celami są poprawa jakości życia (szczególnie w stadium 3. i 4.) oraz spowolnienie postępu choroby we wszystkich przypadkach, w których jest to możliwe. Dokładne badanie kliniczne powinno umożliwić identyfikację pewnych specyficznych przyczyn choroby, takich jak: chłoniak nerki, infekcje dolnych dróg moczowych, kamienie nerkowe czy moczowodowe, które można leczyć po wdrożeniu właściwych procedur terapeutycznych.
Ze względu na przewlekłą naturę choroby istotne znaczenie mają regularne monitorowanie stanu pacjenta, rozważenie różnych potencjalnych możliwości terapeutycznych oraz dobry kontakt z właścicielem zwierzęcia. Czynniki te ułatwiają opracowanie indywidualnego planu leczenia, który uwzględni zarówno życzenia i możliwości właściciela, jak również potrzeby pacjenta.

Nawadnianie pacjentów z CKD

Przewlekła dysfunkcja nerek wiąże się ze zmianą diurezy, co zwiększa ryzyko odwodnienia. Problem jest szczególny w przypadku pacjentów w 3. i 4. stadium choroby. Pacjenci z niewyrównaną lub niestabilną przewlekłą chorobą nerek najczęściej wymagają hospitalizacji i dożylnej płynoterapii z wykorzystaniem płynu Ringera z mleczanami. Należy mieć również na uwadze stały monitoring równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Objętość płynu niezbędną do korygowania odwodnienia (w ml) oblicza się na podstawie wzoru: masa ciała (kg) × szacowane odwodnienie (%) × 1000. Wyliczoną objętość (wraz z płynami podtrzymującymi) należy podać w ciągu 24-48 godz. Po zakończeniu nawadniania można podawać płyny podtrzymujące, dokładnie monitorując stan pacjenta, aby uniknąć przeciążenia płynami. Jeśli azotemia jest stabilna, płynoterapię należy ograniczyć na 2-3 dni przed zakończeniem hospitalizacji pacjenta.

Psy i koty z CKD powinny mieć stały, nieograniczony dostęp do wody. Również ważne jest podawanie raczej mokrej niż suchej karmy, w celu zwiększenia podaży płynów.
W zaawansowanych przypadkach można wdrożyć płynoterapię podskórną w warunkach domowych lub szpitalnych. Choć często stosuje się zbilansowane roztwory elektrolitów, takie jak płyn Ringera z mleczanami, aby ograniczyć podaż sodu, można również rozważyć podawanie roztworu hipotonicznego (rozcieńczony roztwór Ringera lub 0,45-proc. roztwór soli z dodatkiem potasu w razie potrzeby). Płyny można podawać za pomocą igły i zestawu do infuzji lub poprzez katetery podskórne, choć z ich stosowaniem wiąże się ryzyko zatkania lub zainfekowania.

Farmakoterapia

Inhibitory konwertazy angitensyny (ACE)

Zmniejszają filtrację białek do przestrzeni Bowmana i mezangium poprzez zmniejszenie wewnątrzkłębuszkowego ciśnienia hydrostatycznego. Enalapryl podaje się w dawce 0,5 mg/kg m.c. per os co 12 lub 24 godziny, a benazepryl w dawce 0,25-0,5 mg/kg m.c. per os co 12 lub 24 godziny. U kotów benazepryl jest dobrze tolerowany i potwierdzono badaniami jego skuteczność w zmniejszeniu białkomoczu (27-30).

Kalcytriol

Niedobór kalcytriolu (aktywnej formy witaminy D) może towarzyszyć niewydolności nerek ze względu na różne mechanizmy, w tym wywołane przez hiperfosfatemię hamowanie hydroksylacji oraz utratę tkanki nerek. Suplementacja kalcytriolu może potencjalnie ograniczać wtórną nerkową nadczynność przytarczyc. Wykazano jej skuteczność u psów i ludzi (8), jednak poza niepotwierdzonymi doniesieniami o poprawie jakości życia podawanie niskiej dawki kalcytriolu nie zapewniało uzyskania korzystnego efektu u kotów z CKD (16). Dodatkowo różne postacie kalcytriolu mogą utrudnić precyzyjne dawkowanie u kotów. Jeśli stosuje się omawianą terapię, u zwierzęcia należy dokładnie kontrolować hiperfosfatemię, aby w porę zapobiec podwyższeniu wapnia i fosforu. Proponowana dawka kalcytriolu u psów to 2,5-5 ng/kg/dzień.

Erytropoetyna

EPO (epoetynę alfa) stosuje się w celu wyrównania niedokrwistości nieregeneratywnej u psów i kotów z CKD (7). Dawka początkowa Epoetyny alfa dla psów i kotów wynosi 100 j/kg m.c. podskórnie 3 razy w tygodniu, natomiast dawka podtrzymująca 50 j/kg m.c. 1-2 razy w tygodniu na podstawie PCV. Do działań niepożądanych przy stosowaniu epoetyny alfa zalicza się: ryzyko wytworzenia przeciwciał anty-EPO (około 20-40-procentowe ryzyko), wymioty, drgawki, nadciśnienie, zapalenie błony naczyniowej oka i reakcje skórne. W czasie terapii lub przed nią zaleca się suplementację żelaza, aby upewnić się, że jego niedobór nie wpływa na niedokrwistość.

Kontrola ciśnienia krwi

U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek nadciśnienie tętnicze występuje powszechnie i wiąże się z gorszymi wynikami leczenia. Według wytycznych IRIS leki na nadciśnienie zaleca się u pacjentów ze skurczowym ciśnieniem krwi wynoszącym 150-159 mmHg i oznakami uszkodzenia narządów końcowych (TOD). Psy i koty z ciśnieniem skurczowym wynoszącym 160-179 mmHg powinny otrzymywać leki niezależnie od tego, czy obserwuje się u nich oznaki uszkodzenia narządów końcowych. Blokery kanałów wapniowych (np. amlodypina) wykazują skuteczniejsze działanie na ciśnienie krwi w porównaniu do inhibitorów ACE. Amlodypina jest lekiem z wyboru do leczenia nadciśnienia u kotów w dawce 0,625-1,25 mg doustnie co 24 godziny. U psów zalecaną dawką jest 0,1-0,5 mg/kg m.c. doustnie co 12 godzin. Ogólnie leczenie polega na zmniejszeniu skurczowego ciśnienia krwi (SBP) do poziomu poniżej 150-160 mmHg (26).

Bloker receptora angiotensyny (ARB)

Telmisartan (Semintra; nazwa handlowa preparatu zarejestrowanego do stosowania w weterynarii dla kotów) jest doustnym, wybiórczym antagonistą receptora podtypu 1 dla angiotensyny II (AT1), obniżającym średnie ciśnienie tętnicze krwi u kotów w sposób zależny od dawki. Telmisartan działa bezpośrednio na receptor angiotensyny II, hamując jej wiązanie z tym receptorem i redukując tym samym niekorzystne skutki jego pobudzenia (takie jak skurcze naczyń, synteza aldosteronu i inne) W badaniu klinicznym u kotów z przewlekłą chorobą nerek obserwowano zmniejszenie białkomoczu w czasie pierwszych siedmiu dni od rozpoczęcia leczenia (EMA/2012: CVMP assessment report for Semintra). Wydalany jest prawie wyłącznie z kałem, co dodatkowo wpływa na jego dobrą tolerancję. Dawka do obniżenia białkomoczu to 1 mg/kg m.c. raz na dobę.