VETekspert, dr n. wet. Mateusz Hebel: „Niezmiernie ważnym elementem jest nieustanne zdobywanie doświadczenia”

W ramach miesiąca tematycznego poświęconego diagnostyce RTG na VETkompleksowo.pl, rozmawialiśmy z naszym VETekspertem, dr. n. wet. Mateuszem Heblem.

Dr n. wet. Mateusz Hebel – absolwent Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu. Specjalista radiologii weterynaryjnej. 

Stopień doktora nauk weterynaryjnych uzyskał na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu.

Absolwent studiów podyplomowych „Nowoczesne narzędzia diagnostyki medycznej i terapii” na Politechnice Krakowskiej. 

Adiunkt oraz główny specjalista w Katedrze i Klinice Chirurgii na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu.

Przez wiele lat był nauczycielem akademickim na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej i Nauk o Zwierzętach Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu.

Wykładowca w ramach studium specjalizacyjnego z radiologii weterynaryjnej prowadzonego na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu, na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie oraz w Państwowym Instytucie Weterynaryjnym w Puławach. 

Autor i współautor publikacji naukowych oraz licznych artykułów w czasopismach zawodowych dla lekarzy weterynarii.

Redaktor naukowy polskiego wydania podręcznika Diagnostyka ultrasonograficzna małych zwierząt, R.K. Sellon , J.S. Mattoon, C.R. Berry. Edra Urban & Partner, 2024 Współredaktor naukowy polskiego wydania podręcznika Atlas TK i MR małych zwierząt, Autor: Erik Wisner, Allison Zwingenberger, Galaktyka, 2025.

Na jakie struktury ograniczające klatkę piersiową należy zwrócić szczególną uwagę podczas oceny radiogramów i dlaczego?

Na wstępie chciałbym podkreślić, że w ocenie radiograficznej klatki piersiowej trudno jednoznacznie określić, które struktury są mniej, a które bardziej istotne. Niezmiernie ważnym elementem jest nieustanne zdobywanie doświadczenia poprzez wykonywanie obrazów wartościowych diagnostycznie, ich rzetelną i systematyczną interpretację – z uwzględnieniem wszystkich składowych anatomicznych – oraz kliniczną i histopatologiczną weryfikację stawianych diagnoz radiologicznych.

Ocena granic klatki piersiowej jest fundamentem systematycznej analizy, ponieważ patologie ściany i przepony często imitują lub maskują zmiany wewnątrz jam opłucnowych oraz samych płuc.

Ściana klatki piersiowej:

• Żebra – należy ocenić symetrię, ciągłość warstwy korowej, ewentualne złamania (świeże i wygojone), zmiany osteolityczne lub proliferacyjne (przerzuty, mięsaki, szpiczak mnogi), a także zmiany na granicy żebrowo-chrzęstnej. Ogniska osteolizy żeber to częsty, łatwy do przeoczenia marker procesu nowotworowego lub – rzadziej – np. grzybiczego.
• Kręgosłup piersiowy i mostek – ocena trzonów kręgów (spondyloza, discospondylitis, zmiany agresywne) oraz liczby i budowy segmentów mostka (pectus excavatum, deformacje wrodzone).
• Tkanki miękkie ściany – obrzęk podskórny, rozedma podskórna, guzy ściany, ciała obce. Ważne, by nie mylić fałdów skórnych z odmą opłucnową (linia fałdu wychodzi poza obrys klatki i nie kończy się na krawędzi płuca).

Przepona:

Granica między jamą brzuszną a jamą opłucnową. Oceniamy jej ciągłość, zarys, położenie i relację do cienia sercowego. Przerwanie ciągłości, obecność pętli jelit/narządów miąższowych w klatce piersiowej lub zatarcie linii przepony nasuwają podejrzewanie przepukliny przeponowej (urazowej lub wrodzonej przeponowo-osierdziowej – PPDH).

Śródpiersie i wpust klatki piersiowej (thoracic inlet):

Poszerzenie śródpiersia (limfadenopatia, grasiczak, guz podstawy serca, megaesophagus), przesunięcie tchawicy.

Dlaczego to tak istotne? granice wyznaczają „ramy” prawidłowej anatomii – zmiany na obrzeżach (żebra, przepona, ściana) są statystycznie najczęściej pomijane, a jednocześnie bywają jedynym radiologicznym śladem choroby układowej (przerzuty, urazy, choroby grzybicze). Ponadto patologie ściany i przepony mogą tworzyć artefaktowe zacienienia wewnątrz pola płucnego.

Jak odróżnić zmiany pozorne wynikające z nakładania się tkanek miękkich od rzeczywistych zmian patologicznych w obrębie płuc?

To jeden z najczęstszych problemów interpretacyjnych.

Podstawowe zasady różnicowania:

Cechy zmian pozornych:

• Wychodzą poza obrys płuca / klatki piersiowej – brodawki sutkowe, fałdy skórne, guzki skórne, mokra/zabrudzona sierść, elektrody EKG. Zmiana rzutująca się poza pole płucne nie może być zmianą śródpłucną.
• Brak korelacji w dwóch projekcjach – prawdziwa zmiana miąższowa musi być widoczna na projekcji bocznej ORAZ grzbietowo-brzusznej/brzuszno-grzbietowej. Cień widoczny tylko w jednej projekcji, którego nie da się zlokalizować w drugiej, jest podejrzany o stanowienie elementu „gry cieni”.
• Zbyt ostre, wyraźne granice – guzki skórne i sutki mają często charakterystyczne „halo” powietrzne wokół (linia powietrzna otaczająca zmianę na styku ze skórą), co zdradza ich powierzchowne położenie.
• Liniowość i przebieg zgodny z anatomią pozapłucną – naczynia ściany, mięśnie i krawędzie pozycjonerów układają się liniowo oraz przechodzą przez struktury kostne.
• Sumowanie cienia naczyń – nakładające się naczynia dają okrągły „guzek”, który przy śledzeniu przechodzi w strukturę naczyniową (rozgałęzia się, zwęża). Cienie naczyń, które przebiegają prostopadle do powierzchni kasety, ze względu na swoją znaczną długość dają obraz wyraźnych, silnie cieniujących, regularnych guzków, najwyraźniej widocznych w projekcjach bocznych. Guzki płucne cieniują słabiej, ponieważ pomimo średnicy zbliżonej do przekroju naczynia ich grubość w linii wiązki promieniowania jest dużo mniejsza.

Cechy zmian rzeczywistych (śródpłucnych):

• Potwierdzenie w obu prostopadłych projekcjach, z możliwością przypisania lokalizacji do konkretnego płata.
• Zgodność z jednym z wzorców płucnych (pęcherzykowy – bronchogram powietrzny; śródmiąższowy – guzkowy/niestrukturalny; oskrzelowy – „pączki”, „obwarzanki”; naczyniowy).
• Zatarcie prawidłowych granic sąsiednich struktur (objaw sylwetki – zatarcie zarysu serca/przepony/aorty świadczy o zmianie o gęstości tkanki miękkiej stykającej się z nimi).

Praktyczne techniki weryfikacji:

• Zawsze wykonuj i analizuj minimum dwie prostopadłe projekcje (a przy podejrzeniu przerzutów – trzy: obie boczne + VD/DV; niedodma płuca zależnego zależy od ułożenia).
• W przypadku wątpliwości co do zmiany powierzchownej – oznacz podejrzane guzki skórne markerem/kontrastem i powtórz zdjęcie, a także obejrzyj skórę pacjenta.
• Oceniaj jakość techniczną: nieprawidłowa faza oddechowa (wydech), rotacja i niedodma pozycyjna generują pozorne zacienienia śródmiąższowe – powtórz badanie na pełnym wdechu.
• Śledź podejrzany „guzek” – jeśli daje się prześledzić jako naczynie, jest to sumowanie cienia naczynia.
• Jako metodę pozwalającą na najdokładniejszą weryfikację można wybrać tomografię komputerową.

Na co zwrócić szczególną uwagę podczas interpretacji RTG klatki piersiowej u młodych zwierząt, a na co u pacjentów geriatrycznych?

Pacjenci młodzi:

• Grasica – u szczeniąt i kociąt widoczny jest fizjologiczny cień grasicy w śródpiersiu doczaszkowym (tzw. „żagiel grasicy”, sail sign), którego nie należy mylić z masą lub konsolidacją płata.
• Chrząstki i jądra kostnienia – niedojrzały układ kostny; chrzęstne połączenia żebrowo-mostkowe i ośrodki wzrostu nie są w pełni zmineralizowane. Nie należy interpretować ich jako zmian patologicznych lub złamań.
• Wady wrodzone – priorytet różnicowy: przetrwały przewód tętniczy (PDA – charakterystyczne poszerzenie na godz. 1–3), PRAA (przetrwały prawy łuk aorty z megaesophagus doczaszkowo od serca), PPDH, pectus excavatum, hipoplazja tchawicy (zwłaszcza rasy brachycefaliczne – ocena stosunku średnicy tchawicy do wpustu klatki).
• Choroby zakaźne/aspiracyjne – zapalenia płuc (bakteryjne, aspiracyjne przy anomaliach przełyku, pasożytnicze), wzorzec pęcherzykowy w płatach zależnych/doczaszkowych.
• Serce – sylwetka sercowa może wydawać się względnie duża w stosunku do klatki, a talia sercowa mniej zaznaczona – nie należy nadinterpretować tego stanu jako kardiomegalię.

Pacjenci geriatryczni:

• Choroba nowotworowa – priorytet: przerzuty płucne (wzorzec guzkowy śródmiąższowy – obowiązkowo trzy projekcje), guzy pierwotne płuca, limfadenopatia śródpiersiowa/tchawiczo-oskrzelowa, guzy ściany i przerzuty do żeber.
• Fizjologiczne/degeneracyjne zmiany śródmiąższowe – u starszych zwierząt narasta łagodne, rozlane wzmocnienie rysunku śródmiąższowego (włóknienie, mineralizacje związane z wiekiem) oraz mineralizacje oskrzeli i chrząstek – nie należy ich automatycznie utożsamiać z chorobą śródmiąższową czy przerzutami.
• Kardiomegalia i niewydolność serca – przewlekła choroba zastawki mitralnej (psy małych ras), kardiomiopatie (koty) – ocena powiększenia lewego przedsionka, żył płucnych, wzorca obrzęku płuc.
• Zmiany kostne – spondyloza, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, osteoartroza stawów żebrowych; różnicowanie ze zmianami agresywnymi (przerzuty).
• Współistnienie patologii – starsi pacjenci często mają nakładające się procesy, co wymaga szczególnie systematycznej, wielowarstwowej oceny.
• Choroby dolnych dróg oddechowych – przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli (wzorzec oskrzelowy).

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Dorota Dudoń