Tomografia komputerowa nie rozwiąże wszystkich problemów diagnostycznych…

Rozmowa z lek. wet. Mateuszem Heblem – absolwentem Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu. Na co dzień kieruje Pracownią Diagnostyki Obrazowej w Klinice dr. Dariusza Niedzielskiego we Wrocławiu. Zajmuje się głównie diagnostyką obrazową chorób psów i kotów z szerokim wykorzystaniem tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Szczególnie dużo uwagi poświęca diagnostyce obrazowej chorób ortopedycznych u psów.

Badanie TK chyba praktycznie zawsze pozwala nam ostatecznie ustalić rozpoznanie. Jaki zakres zmian możemy określić w badaniu tomografii komputerowej w diagnostyce onkologicznej?

Pytanie o to, czy tomografia komputerowa pozwoli nam postawić ostateczne rozpoznanie, pada bardzo często ze strony właścicieli zwierząt skierowanych na badanie, jak również ze strony kolegów kierujących pacjentów na diagnostykę. Niestety, nie do końca jest to – moim zdaniem – prawda. Ostateczne rozpoznanie charakteru procesu chorobowego pozostawiam histopatologom. Jest jednak prawdą, że badanie TK pozwala nam z dużą dozą pewności postawić podejrzenie rodzaju choroby. W przypadku procesów nowotworowych TK – oczywiście z zastosowaniem środków kontrastowych – umożliwia różnicowanie zmian łagodnych od złośliwych, jakkolwiek i tutaj zdarzają się wyjątki.

Dlatego w swojej pracy staram się jak najczęściej wykonywać biopsje „celowane” uwidocznionych zmian, chociaż, jak to w życiu bywa, i biopsja nie zawsze rozwiązuje nasz dylemat diagnostyczny… Tomografia komputerowa to tylko kolejne dodatkowe narzędzie w diagnostyce chorób naszych pacjentów. Czasami wymaga uzupełnienia, np. badaniem rezonansu magnetycznego lub ultrasonograficznym. Mogłoby wydawać się dziwne, ale niejednokrotnie dopiero porównanie obrazu ultrasonograficznego i tomograficznego zmiany dostarcza nam satysfakcjonujących informacji. Reasumując, osobiście nie uważam, że tomografia komputerowa pozwala nam ustalić ostateczne rozpoznanie, jednak niejednokrotnie dążenie do rozpoznania bez niej jest praktycznie niemożliwe…

Tomografia komputerowa w diagnostyce onkologicznej znajduje szerokie zastosowanie, szczególnie jeżeli chcemy określić dokładnie wielkość zmiany, najczęściej guza nowotworowego, oraz jego wpływ na sąsiednie narządy. Dzięki badaniu kontrastowemu można dokładnie określić unaczynienie zmiany, a rekonstrukcje trójwymiarowe pozwalają chirurgom na bardziej precyzyjne planowanie leczenia zabiegowego. Kolejną zaletą TK jest możliwość oceny, czy proces nowotworowy rozrasta się rozpierająco, czy naciekowo, co bardzo często warunkuje podjęcie leczenia chirurgicznego.

U pacjentów onkologicznych wykonujemy badania klatki piersiowej i jamy brzusznej z kontrastem w celu poszukiwania przerzutów odległych, a w przypadkach uzasadnionych – również badania głowy. To jest ogromna zaleta tego badania, że w około minutę możemy zobrazować całe ciało pacjenta, nie tracąc czasu na wykonywanie kilku zdjęć rentgenowskich i badań ultrasonograficznych. A jednocześnie uzyskujemy zdecydowanie więcej informacji na temat zdrowia naszego pacjenta. Zwracam jednak szczególną uwagę, że więcej informacji to wciąż nie wszystkie informacje… Współpraca między radiologiem, onkologiem i chirurgiem jest – w moim odczuciu – podstawą w dążeniu do sukcesu zarówno diagnostycznego, jak i terapeutycznego.

Dlaczego tak ważna jest systematyczność w badaniach tomograficznych? Nie możemy sobie pozwolić przecież na tylko jedno badanie.

Systematyczność w badaniach tomograficznych, ze względu na ich koszt, nie jest niestety tak częsta, jak w badaniach RTG czy USG. Ale nie oznacza to, że badanie wykonujemy u pacjenta raz i na tym poprzestajemy. Pacjentów onkologicznych staramy się monitorować głównie wykorzystując tomografię, jeżeli myślimy o poszukiwaniu przerzutów. Badanie TK jest droższe niż badanie RTG, jednak odznacza się dużo wyższą czułością w tym zakresie.

Najczęściej badania TK wykonuję kontrolnie u pacjentów z problemami ortopedycznymi, głównie u psów młodych, z szeroko pojętą dysplazją stawu łokciowego. Jest to doskonałe narzędzie – po pierwsze – do diagnozowania tych chorób, a po drugie – zapewnia nam w pełni wiarygodne monitorowanie, czy to rozwoju choroby, czy też oceny postępów prowadzonego leczenia. A czasami nawet pozwala wykryć nowe, zupełnie niespodziewane zmiany, zanim dadzą one objawy kliniczne.

Neurochirurgia to jeszcze jest ten obszar, gdzie istnieje konieczność wykonywania badań kontrolnych. Chociażby po operacjach usunięcia wypadniętego jądra miażdżystego, w celu dokonania oceny, czy materiał dyskowy został usunięty w całości. Również po operacjach guzów mózgu wykonujemy kontrolne badania tomograficzne, chociaż w tym przypadku pacjenci z reguły diagnozowani są z zastosowaniem techniki rezonansu magnetycznego. Stosowane po zabiegach kraniotomii implanty metaliczne uniemożliwiają nam jednak wykonanie kontrolnego badania „rezonansu”, dlatego korzystamy z tomografii komputerowej.

Podobnie w przypadku badań rezonansu magnetycznego, gdzie nadzorowanie przebiegu wielu chorób układu nerwowego wymaga monitorowania, tutaj jednak myślę, że szerzej mogliby się wypowiedzieć koledzy i koleżanki neurolodzy.

Niestety, ekonomia bywa nieubłagana i nierzadko stoimy w obliczu sytuacji, w której możemy sobie pozwolić tylko i wyłącznie na jedno takie badanie u naszego pacjenta… lub aż na jedno…

Jako specjalista od diagnostyki obrazowej myśli Pan, że przy tak zaawansowanej technologii wykorzystanie TK i MRI oznacza koniec badań RTG?

Specjalista to chyba jednak nadużycie… Postęp technologiczny w medycynie weterynaryjnej dokonuje się praktycznie każdego dnia od wielu lat, co każdy obserwuje w swoim gabinecie przy zakupie nowego aparatu do USG czy też RTG. Nie obawiałbym się o losy diagnostyki rentgenowskiej. W medycynie człowieka tomografia komputerowa i tomografia rezonansu magnetycznego stosowane są na szeroką skalę od ponad 30 lat. I szczęśliwie nie wyparły one z pola diagnostyki obrazowej badań RTG. Mówię: szczęśliwie, ponieważ jestem zdania, że w wielu obszarach RTG pozostanie niezastąpione.

Mam tu na myśli ocenę złamań czy też stanu tkanki kostnej, diagnostykę chorób układu kostnego zwierząt rosnących. W tym zakresie badania RTG dostarczają nam wszystkich niezbędnych informacji, są o wiele tańsze i praktycznie dostępne bez żadnych ograniczeń. Daje to również lekarzom możliwość bieżącego monitorowania stanu choroby i postępów leczenia pacjenta. Zdjęcie RTG ma w sobie „to coś”, czego nie posiada ani obraz tomograficzny, ani rezonansowy. Zmusza nas również do dokładniejszej analizy. Mając na co dzień do czynienia z rentgenografią, ultrasonografią, tomografią komputerową i tomografią rezonansu magnetycznego, ośmielę się stwierdzić, że techniki te doskonale się uzupełniają, natomiast żadna z nich nie jest „najlepsza” w sensie dosłownym.

Jest jednak prawdą, że do szczegółowej oceny miąższu płuc lepsza będzie tomografia komputerowa niż badanie RTG czy USG. Natomiast do oceny chorób mózgu najlepszy będzie rezonans magnetyczny. Planujmy z głową diagnostykę obrazową naszych pacjentów, tak, abyśmy do danego problemu klinicznego wybrali technikę najbardziej adekwatną. Wtedy na pewno przybliży nas ona do rozpoznania choroby.

Opracowała: Ewa Michalska