Leki stosowane w znieczuleniach dokanałowych u psów i kotów

Farmakokinetyka znieczulenia dokanałowego

Dokanałowa podaż anestetyków bądź analgetyków może obejmować przestrzeń nad oponą twardą – wkłucie nadoponowe zwane epiduralnym lub przestrzeń płynową ograniczoną workiem oponowym – wkłucie podpajęczynówkowe zwane rdzeniowym. Z punktu widzenia farmakokinetyki wprowadzanych leków przestrzenie te różnią się znacząco ze względu na zawarte w nich struktury anatomiczne. Tkanka tłuszczowa wypełniająca przestrzeń nadoponową stanowi bardzo ważny element nie tylko ze względu na funkcję izolacyjną, chroniącą rdzeń kręgowy przed urazami, ale także decyduje o rozmieszczeniu i wchłanianiu leków podawanych nadoponowo. Środki lipofilne, takie jak np. leki znieczulenia miejscowego czy niektóre opioidy, wiążąc się z tkanką tłuszczową, częściowo pozostają w przestrzeni zewnątrzoponowej, hamując przewodnictwo w zakresie korzeni nerwowych wychodzących z rdzenia kręgowego. Równocześnie znajdująca się w tej tkance sieć naczyń krwionośnych przyczynia się do układowej absorpcji leku, co sprzyja występowaniu efektów systemowych.

W przypadku leków do znieczulenia miejscowego, aby częściowo przeciwdziałać wychwytowi układowemu, należy stosować wyższe stężenia środków niż te, które wywołałyby blokadę przewodzenia w obrębie nerwu. Stąd w znieczuleniach zewnątrzoponowych u psów i kotów stosuje się lignokainę w stężeniu 2% czy bupiwakainę 0,5%, aby osiągnąć wszystkie zamierzone efekty znieczulenia (analgezja i miorelaksacja). Przy podaży lipofilnych opioidów, takich jak np. fentanyl czy sufentanyl, skuteczne dawki stosowane zewnątrzoponowo są podobne do dawek układowych, a działanie przeciwbólowe tych leków jest związane bardziej z analgezją ponad­rdzeniową niż rdzeniową. Dodatkowo działaniu analgetycznemu towarzyszą zwykle objawy ogólne, takie jak np. sedacja (3, 4).

Środki podawane nadoponowo mogą również ulegać wchłanianiu do płynu mózgowo-rdzeniowego, przy czym istotną rolę w przenikaniu leków odgrywa opona pajęcza, która dla anestetyków miejscowych jest barierą nie do pokonania, natomiast dla innych leków, np. opioidów, stanowi mniej lub bardziej trudną do przejścia zaporę (5). Przestrzeń podpajęczynówkowa wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym jest środowiskiem sprzyjającym rozprzestrzenianiu się leków hydrofilnych. Leki podane do płynu mają wysoką biodostępność, co znacząco zwiększa ich szybkość wiązania z receptorami rdzeniowymi oraz może wydłużać czas działania. Jest to oczywiście zależne od leku.

W znieczuleniu i analgezji dokanałowej małych zwierząt stosuje się wiele różnych środków, zaliczanych do różnorodnych grup farmakologicznych, wykazujących różny mechanizm działania. W praktyce weterynaryjnej do kanału kręgowego najczęściej deponuje się leki znieczulenia miejscowego. Jednakże w ostatnich latach u psów i kotów do przestrzeni nadoponowej coraz powszechniej podaje się także narkotyki opioidowe, starsze i nowsze leki z grupy agonistów receptora α2-adrenergicznego, znacznie rzadziej ketaminę, benzodiazepiny czy niesteroidowe leki przeciwzapalne. Rozwój nowoczesnych technologii, potrzeba poszukiwania bardziej „naturalnych” preparatów przyczyniły się do stworzenia środków leczniczych o wysokim potencjale przeciwzapalnym uzyskiwanych z krwi pacjenta, takich jak: irap, osocze bogatopłytkowe czy komórki macierzyste. Również te preparaty znalazły zastosowanie w podaży dokanałowej nie tylko jako leki przeciwzapalne, ale także jako środki zmniejszające bądź wręcz eliminujące ból.

Specyfika przestrzeni podpajęczynówkowej wymaga stosowania leków niezawierających środków konserwujących ze względu na ich bezpośrednie toksyczne odziaływanie na rdzeń kręgowy. Przestrzeń zewnątrzoponowa jest pod tym względem bardziej bezpieczna, w związku z czym istnieje możliwość podawania nadoponowo leków konserwowanych niektórymi związkami chemicznymi. Należy jednak zwrócić szczególną uwagę, aby stosując takie preparaty, mieć całkowitą pewność, w jakiej przestrzeni kanału kręgowego umieszczona jest igła. Najbardziej neurotoksycznymi konserwantami są fenol i formaldehyd, jakkolwiek wykazano również zaburzenia motoryczne u ludzi, którym podano nadoponowo chlorek sodu z alkoholem benzylowym (6). Nie wykazano natomiast toksyczności zarówno u ludzi, jak i u psów w odniesieniu do preparatów stosowanych nadoponowo, konserwowanych pirosiarczanem sodu i wersenianianem sodu (7, 8). Również parabeny, zwłaszcza metylparaben będący w stężeniu 0,1% konserwantem leków do znieczulenia miejscowego, uważane są za bezpieczne przy podaży zarówno nadoponowej, jak i podpajęczynówkowej (9).