Badanie rentgenowskie kręgosłupa u psów – jak wykonać je prawidłowo?

Jednym z najczęściej wykonywanych badań dodatkowych u pacjentów z chorobą kręgosłupa jest badanie rentgenowskie (RTG). Metoda ta jest powszechna i relatywnie tania, co stawia ją na pierwszym miejscu w ogólnej ocenie obrysu i struktury kręgów, jak również potencjalnych zmian mogących mieć wpływ na rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe.

Kręgosłup psa zbudowany jest z kręgów, które występują w grupach o podobnej morfologii tworzących odcinki kręgosłupa. Odcinek szyjny tworzy siedem kręgów, piersiowy złożony jest z trzynastu kręgów, lędźwiowy – z siedmiu, kość krzyżowa zaś stanowi połączenie trzech kręgów. Odcinek ogonowy kręgosłupa pod względem długości bywa zróżnicowany rasowo, tworzy go najczęściej około 20 kręgów. Kręgosłup pełni funkcję podporową, narządu ruchu oraz ochronną w stosunku do rdzenia kręgowego. Szeroki zakres funkcji kręgosłupa w połączeniu z jego budową powoduje, że równie szerokie może być spektrum jednostek chorobowych z nim związanych.

Kiedy mamy do czynienia z pacjentem, u którego podejrzewa się chorobę kręgosłupa, warto zadać sobie pytanie, jakie informacje chcielibyśmy uzyskać z zastosowanych badań dodatkowych, w tym przypadku z badania RTG. W diagnostyce radiologicznej powinniśmy kierować się zasadą ALARA (ang. as low as reasonably achievable), co oznacza, że zdjęć RTG należy wykonać możliwie jak najmniej w celu ochrony pacjenta przed promieniowaniem, jednak wystarczająco dużo, aby móc postawić rozpoznanie.

Bardzo często w praktyce weterynaryjnej można spotkać zdjęcie RTG całego psa, który szczęśliwie zmieścił się na największej kasecie, jaką aktualnie wykonujący zdjęcie posiadał. Takie postępowanie należy potraktować jako błędne i niedające zupełnie żadnej informacji diagnostycznej. Wynika to z obecności efektu tzw. zniekształcenia geometrycznego. Otóż najbardziej wiarygodne odwzorowanie cienia prześwietlanego obiektu dotyczy obszaru, który znajduje się w najbliższej okolicy promienia centralnego. W większości lamp RTG, którymi dysponujemy, położenie promienia centralnego wyznacza miejsce skrzyżowania się dwóch prostopadłych linii światła białego lub laserowego, generowanego w osłonie lampy.

Obiekty, które znajdują się z dala od promienia centralnego, a więc w kierunku skraju kasety, będą ulegały zniekształceniu.

Zniekształcenie to można w dużym uproszczeniu porównać do zmiany wyglądu cienia człowieka, który przemieszcza się w stosunku do np. lampy ulicznej. Im bliżej lampy, tym bardziej zbliżony do sylwetki jest rzucany na podłoże cień. Im bardziej od lampy się oddalamy, tym bardziej cień powiększa się, a jego krawędzie ulegają rozmyciu. Podobne zjawisko, zwane efektem zniekształcenia geometrycznego, występuje na zdjęciu RTG. Cienie kręgów oddalonych od promienia centralnego będą zniekształcone, co wpłynie nie tylko na wiarygodną ocenę samych kręgów, ale również przestrzeni międzykręgowych.

Chcąc zatem wykonać badanie RTG kręgosłupa, które będzie wnosiło istotne informacje do procesu diagnostycznego, warto zastosować się do ogólnie przyjętych zasad. Nigdy nie należy obrazować całego kręgosłupa na jednym zdjęciu, nawet jeżeli fizycznie pacjent zostanie w całości objęty wiązką promieniowania. Powinniśmy wykonywać zdjęcie obszaru, w którym lekarz podejrzewa występowanie choroby, lub też kolejno, odcinkami, badanie całego kręgosłupa. Warto również przypomnieć, że zdjęcie RTG odwzorowuje rzeczywistość trójwymiarową na obrazie płaskim, dwuwymiarowym.

Dlatego też ważne jest wykonywanie zdjęć w przynajmniej dwóch prostopadłych do siebie projekcjach, co daje większe możliwości położenia ewentualnych zmian chorobowych. Podobnemu zniekształceniu mogą ulegać kręgi, które nie będą znajdowały się w położeniu równoległym do stołu lub kasety. Z tego powodu istotne jest również właściwe wyrównanie linii kręgosłupa względem stołu lub kasety, przy wykorzystaniu pozycjonerów rentgenowskich (ryc. 1-3).

Właściwe ułożenie pacjenta do badania RTG kręgosłupa wymaga zastosowania sedacji, a czasami nawet krótkotrwałego znieczulenia ogólnego. Wynika to z faktu, że większość zwierząt słabo toleruje wymuszane za pomocą pozycjonerów pozycje, jak również stres związany z samym badaniem. Wyjątkiem są pacjenci z podejrzeniem urazu kręgosłupa. Nie wolno u nich zastosować środków powodujących sedację i zwiotczenie mięśni, ponieważ może to doprowadzić do pogłębienia urazu kręgosłupa i trwałego uszkodzenia rdzenia kręgowego.

Znieczulenie pacjenta z urazem kręgosłupa wskazane jest tylko i wyłącznie przed planowanym zabiegiem operacyjnym, kiedy istnieje możliwość niezwłocznego podjęcia interwencji chirurgicznej w celu ustabilizowania urazu.

W badaniu przeglądowym odcinka szyjnego kręgosłupa promień centralny celujemy w przestrzeń międzykręgową C3/C4. W odcinku piersiowym promień centralny powinien być skierowany w przestrzeń międzykręgową Th6/Th7, natomiast w przypadku odcinka lędźwiowego jest to przestrzeń międzykręgowa L3/L4. Poza klasycznymi zdjęciami statycznymi można wykonać projekcje dodatkowe. Należą do nich m.in. zdjęcia dynamiczne szyi i połączenia lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Szersze omówienie tych zagadnień przekracza ramy niniejszego opracowania, czytelników zainteresowanych odsyłam do literatury (Morgan J.P. i wsp.: Techniki badawcze w diagnostyce radiologicznej psów. Galaktyka, 1998).

W celu uzyskania dobrego kontrastu tkankowego oraz dobrego rysunku beleczek kostnych autor sugeruje stosowanie zasady 40 kV. W przypadku tym należy określić grubość prześwietlanej okolicy, pomnożyć ją razy dwa i dodać do 40 kV. Jeżeli grubość grzbietu u psa wynosi 12 cm, to odpowiednim napięciem lampy będą 64 kV. Natężenie promieniowania, a więc mAs, powinny znajdować się w granicach 5-7 mAs.

Wartości wyższe stosuje się u pacjentów z większą tkanką tłuszczową. Należy przypomnieć o zastosowaniu kratki przeciwrozproszeniowej przy prześwietlaniu okolic grubszych niż 15 cm. Zastosowanie kratki wymaga dwukrotnego zwiększenia natężenia promieniowania (mAs). Zdjęcia cechujące się nieprawidłową ostrością lub kontrastem nie nadają się do oceny radiologicznej i powinny zostać powtórzone.

Uzupełnieniem badania RTG kręgosłupa u pacjentów z podejrzeniem chorób rdzenia kręgowego może być badanie mielograficzne. Jest to badania kontrastowe, w którym jodowy, niejonowy środek cieniujący wprowadza się do przestrzeni podpajęczynówkowej z wkłucia potylicznego lub lędźwiowego (ryc. 6, 7). Przeprowadzenie badania wymaga pełnego znieczulenia pacjenta oraz doświadczenia osoby wykonującej punkcję i wprowadzającej środek kontrastowy.

Badanie to wiąże się z wieloma groźnymi dla życia powikłaniami, dostarcza jednak wielu istotnych informacji, szczególnie w przebiegu chorób uciskowych rdzenia kręgowego.

Każde zdjęcie RTG powinno się odpowiednio opisać, zarówno danymi zwierzęcia, jak i właściciela, tak by można było je w każdym momencie zidentyfikować. Oznaczyć również powinno się również strony ciała pacjenta, co staje się bardzo ważne przy planowaniu zabiegów operacyjnych.

Prawidłowo wykonane technicznie badanie jest niezbędne do właściwej jego oceny oraz do postawienia trafnego rozpoznania. Ocenianie zdjęć kręgosłupa wykonywanych niezgodnie z przyjętymi w kanonach radiologicznych zasadami może prowadzić do niewłaściwych interpretacji. Z tego powodu autor zachęca wszystkich wykonujących na co dzień badania rentgenowskie do korzystania z dostępnych atlasów i podręczników, które zawierają ogrom cennych informacji i pomogą dążyć do radiologicznej doskonałości.

lek. wet. Mateusz Hebel
Pracownia Diagnostyki Obrazowej
Klinika Weterynaryjna dr n. wet. Dariusz Niedzielski we Wrocławiu