Zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej – jakie tajemnice kryje jeszcze przed lekarzami weterynarii? – rozmowa z lek. wet. Justynem Gachem

W ramach wydania „Monografii Kardiologicznej” udało się nam porozmawiać z lek. wet. Justynem Gachem, doktorantem Katedry Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu, gdzie na co dzień przyjmuje on swoich pacjentów w ramach konsultacji kardiologicznych. Aktywnie współpracuje też z Przychodnią Weterynaryjną Pro Animalium, w której realizuje się jako praktyk, wykonując m.in. badania echa serca. Aktualnie prowadzi badania, w ramach projektu finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki, w zakresie których zajmuje się on MMVD u psów, a dokładnie zmianami strukturalno-biomechanicznymi strun ścięgnistych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej u tych zwierząt.

Choroby układu sercowo-naczyniowego u psów to temat rzeka, jednak niektóre choroby występują u zwierzęcych pacjentów częściej niż inne. Jakie choroby układu sercowo-naczyniowego są dziś najczęstszym problemem zdrowotnym u pacjentów pojawiąjących się w gabinetach weterynaryjnych?

Zdecydowanie najczęściej spotykamy się z chorobą zwyrodnieniową zastawek u psów. Spora część diagnozowanych chorób to choroby mięśnia sercowego, częściej widzimy je u kotów – głównie kardiomiopatia przerostowa, u psów zdecydowanie rzadziej – tu z kolei kardiomiopatia rozstrzeniowa. Niewielka część pacjentów to zwierzęta z wadami wrodzonymi.

Wśród nich jest choroba zwyrodnieniowa zastawek. Jak często jest ona diagnozowana i jakich pacjentów przeważnie dotyka?

Każdy pies w starszym wieku, od mniej więcej 8. roku życia, i ważący do około 15 kg ma wysokie prawdopodobieństwo rozwinięcia tej choroby. Czasami mamy wrażenie, że ta choroba dotyka praktycznie każdego starszego, małego psa. Często są to diagnozy stawiane „przypadkiem”, podczas rutynowych badań kwalifikacyjnych do zabiegów w znieczuleniu czy też badań profilaktycznych.

Dlaczego to właśnie ona plasuje się w niechlubnej czołówce?

Wpływa na to wiele czynników. Dziś widujemy głównie psy małych ras, dodatkowo moda na rasy predysponowane i utrwalanie się tej choroby w rasie, np. Cavalier Kings Charles spaniel, york. Lepsza opieka weterynaryjna i większa świadomość opiekunów sprawiają, że diagnozujemy więcej. Często porównujemy tę chorobę do zmarszczek – czyli pojawiają się u praktycznie wszystkich w starszym wieku.

Ta najczęstsza spośród nabytych chorób serca jest też przyczyną zastoinowej niewydolności serca u psów ras małych. Dlaczego to właśnie ich choroba ta dotyka w większym stopniu?

Przyczyna choroby zwyrodnieniowej pozostaje nieznana. Wiemy, że dziedziczenie i komponenta genetyczna mają duże znaczenie, ale wymaga to dalszych badań. Zmiany odbywają się na poziomie mikroskopowym, czego nie jesteśmy w stanie zobaczyć w badaniach przyżyciowych. Co więcej, na progresję zmian wpływa szereg czynników, takich jak: choroby ogólnoustrojowe, cytokiny zapalne, katecholaminy, zmiany neurohormonalne itd. Mimo że jest to najpowszechniejsza choroba, to wciąż mamy bardzo wiele pytań.

Klasyfikacja ACVIM to bardzo przydatne narzędzie wspierające leczenie zwyrodnienia śluzakowatego zastawki mitralnej. Jak w praktyce wprowadzona w 2019 r. gradacja i podział istotności zleceń dotyczących leczenia oraz postępowania dietetycznego wpłynęły na dzisiejszy stan leczenia MMVD?

Na pewno ujednoliciły postępowanie na poszczególnych etapach choroby. Kardiologia weterynaryjna to bardzo szybko rozwijająca się dziedzina i coś, co 5 lat temu było uważane za istotne, dziś traci swoją wagę. Odchodzimy od stosowania jednych leków, inne stają się niezbędne. To naturalny proces rozwijającej się nauki i badań klinicznych. Ważne jest nieustanne aktualizowanie wiedzy.

Na czym powinna opierać się diagnostyka kardiologiczna – jakie badania warto wykonywać podczas rutynowych wizyt zwierzęcia z ZLZ?

Bardzo ważne jest badanie osłuchowe. Jakikolwiek szmer sercowy jest zawsze wskazaniem do badania echokardiograficznego. Z kolei podejrzenie arytmii jest wskazaniem do badania elektrokardiograficznego. Wady wrodzone w większości sytuacji „dają’’ szmer sercowy, niekiedy bardzo charakterystyczny – jak np. w przypadku przetrwałego przewodu Botalla. Pamiętajmy, że to najczęściej lekarz pierwszego kontaktu kieruje danego pacjenta na dalsze specjalistyczne badanie, dlatego jego rola jest niezmiernie ważna.

Jest coś takiego, co każdy lekarz weterynarii spotykający się z MMVD u swoich pacjentów koniecznie powinien wiedzieć i o czym musi pamiętać?

Musimy pamiętać, że choroby nie wyleczymy farmakologicznie. Bardzo ważne jest to, żeby każdy opiekun został o tym poinformowany. Jest to choroba przewlekła, wieloletnia i naszym zadaniem jest wydłużenie stadium bezobjawowego choroby – stosując pimobendan w stadium B2, kontrolowanie epizodów niewydolności serca i prowadzenie pacjentów w możliwie jak największym komforcie życia. Drugą rzeczą jest szereg komplikacji w zaawansowanych stadiach choroby. Stadium D stanowi wyzwanie nawet dla bardzo doświadczonych lekarzy weterynarii zajmujących się kardiologią. Ostatnia rzecz – nie popaść w rutynę.

Leczenie MMVD wskazane jest dopiero w stadium B2. Dlaczego w tym wypadku nie powinno się rozpoczynać terapii wcześniej?

Z prostej przyczyny – nic to nie daje. Udowodniono naukowo, że terapia pimobendanem ma sens dopiero w momencie powiększenia jam lewego serca. Jeśli w przyszłości badania pokażą, że farmakoterapia we wcześniejszych stadiach przynosi korzyści, to będziemy leczyć inaczej.

W przypadkach choroby zwyrodnieniowej zastawki mitralnej w stadium D obserwuje się wiele komplikacji, które wpływają znacząco na jakość życia zwierząt. Które z tych komplikacji są najbardziej uciążliwe dla pacjentów i jakie rokowania wiążą się z pojawieniem się pierwszych ich symptomów?

Tak naprawdę każda z tych komplikacji – pęknięcie struny ścięgnistej, migotanie przedsionków czy nadciśnienie płucne – bardzo pogarsza rokowanie i stan kliniczny pacjenta. Z doświadczenia u ludzi wiemy, że migotaniu przedsionków towarzyszą niepokój i uczucie niepewności. Często podobnie obserwujemy to u zwierząt, z informacji opiekunów dowiadujemy się, że zwierzę zrobiło się jakieś nieswoje, próbuje znaleźć swoje miejsce w domu itp. Pęknięcie struny ścięgnistej często prowadzi do dekompensacji i obrzęku płuc z koniecznością hospitalizacji.