Prof. dr hab. Bożena Obmińska-Mrukowicz ‒ Najważniejsze to umieć rozpoznawać przewlekły ból

Czy w związku z tym, że bólu nie widać jego leczenie to trochę działanie po omacku?

Kontrola bólu u zwierząt stanowi standardowy składnik postępowania terapeutycznego i jest dynamicznie rozwijającą się specjalnością nauk weterynaryjnych. Program postępowania analgetycznego stosowany przez klinicystów musi obejmować: 1) procedury związane z rozpoznawaniem i oceną bólu; 2) schematy leczenia poszczególnych chorób w przebiegu których jednym z objawów jest występowanie bólu; 3) procedurę okołooperacyjnej kontroli bólu; 4) wprowadzenie odpowiedniego planu stosowania leków przeciwbólowych uwzględniając ich mechanizm, siłę, czas działania przeciwbólowego, drogę podania oraz występowanie działań niepożądanych; 5) plan badania i oceny bólu w trakcie przebiegu choroby; 6) ocenę jakości życia i dobrostanu pacjenta co w sytuacji braku możliwości kontroli bólu jest wskazaniem do podjęcia decyzji o eutanazji zwierzęcia. Dlatego też działanie „po omacku” nie może stanowić postępowania lekarskiego.

Jakimi preparatami najczęściej leczy się przewlekły ból? Czy sprawdzą się tutaj podobne metody jak w medycynie ludzkiej tj. leki, plastry, zabiegi, masaże, rehabilitacje?

Często u zwierząt towarzyszących, u których występuje przewlekłe odczuwanie bólu związane ze stanami zapalnymi i/lub zwyrodnieniowymi narządu ruchu, stosowana jest politerapia przez łączne podanie leku z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych wykazujących działanie preferencyjne wobec COX-2, lub gabapentyny czy pregabaliny z amantadyną. Ośrodkowe działanie amantadyny związane jest z działaniem antagonistycznym w stosunku do receptora N-metylo-D-asparaginowego (NMDA). Działając jako antagonista receptora NMDA w dogrzbietowych rogach rdzenia kręgowego lek ten blokuje efekt centralnego uwrażliwienia na ból oraz obniża tolerancję organizmu na inne grupy leków przeciwbólowych (niesteroidowych leków przeciwbólowych czy też opioidów), ale amantadyna stosowana samodzielnie nie wywiera działania analgetycznego. Natomiast równoczesne podawanie amantadyny z lekami o różnych mechanizmach analgetycznego działania potencjalizuje ich efekt przeciwbólowy, dlatego też wskazaniem do jej stosowania u psów i kotów jest zastosowanie w zwalczaniu bólu chronicznego w wieloskładnikowym protokole analgetycznym.

W terapii bólu neuropatycznego zarówno u psów, jak i kotów często stosuje się samodzielnie gabapentynę lub pregabalinę, które można również łączyć z preferencyjnymi inhibitorami COX-2. Gabapentyna i pregabalina to leki wykazujące działanie ośrodkowe, które są strukturalnie podobne do kwasu γ-aminomasłowego (GABA). Wiążą się z podjednostką alfa₂-delta potencjałozależnych kanałów wapniowych w neuronach i poprzez obniżanie przepływu jonów wapnia hamują uwalnianie neuroprzekaźników pobudzających (kwasu glutaminowego i asparaginowego, noradrenaliny, substancji P).

Hamowanie uwalniania neurotransmiterów pobudzających skutkuje działaniem przeciwpadaczkowym i przeciwbólowym. Gabapentyna jak również pregabalina wywierają niewielki wpływ na funkcje prawidłowo działających neuronów. Efekt działania obu leków leku wynika z wpływu na neurony pobudzone, biorące udział w wywoływaniu drgawek czy reakcji bólowej. Pregabalina działa 3 do 10 razy silniej niż gabapentyna. Ze względu na działanie przeciwbólowe gabapentyna i pregabalina mogą być stosowane w leczeniu bólu przewlekłego, zwłaszcza bólu neuropatycznego, przeciwdziałają bowiem hiperalgezji i allodynii. Hiperalgezja (przeczulica) to nasilone odczuwanie bólu, nieproporcjonalne do bodźca.

Skrajną postacią hiperalgezji jest allodynia, sytuacja, w której bodziec normalnie niezwiązany w powstawaniem wrażenia bólu, staje się bodźcem bólowym. Oba zjawiska wynikają z uszkodzenia czuciowego układu nerwowego i są charakterystyczne dla bólu neuropatycznego. Gabapentyna i pregabalina mogą być również stosowane jako dodatkowy lek przeciwbólowy w terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi czy lekami opioidowymi, w sytuacji gdy leczenie nimi okazało się nieskuteczne. Przy skojarzonym stosowaniu gabapentyny lub pregabaliny z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym zanika efekt przeciwpadaczkowy obu leków. W terapii bólu neuropatycznego gabapentyna, jak i pregabalina mogą być stosowane przez wiele miesięcy.

W terapii osteoarthritis (jednostki chorobowej stanowiącej podstawową przyczynę bólu przewlekłego) przede wszystkim u psów, często pomimo właściwego stosowania farmakoterapii analgetycznej z występującymi epizodami bólu przebijającego wykorzystuje się tzw. metody infiltracyjne polegające na dostawowym podaniu leków chondroprotektywnych (kwas hialuronowy, glikozoaminoglikan wielosiarczanowy czy pentosanu polisiarczan) czy podanie multipotencjalnych komórek zrębu lub osocza bogatopłytkowego, co dzięki zawartości czynników wzrostowych i potencjalnie działających substancji pobudzających proces naprawy i regeneracji tkanek nasila działanie przeciwzapalne i ogranicza bolesność, W terapii bólu przewlekłego można stosować również niefarmakologiczne metody leczenia takie jak krioterapia, zmienne pole magnetyczne oddziałujące na bolesne obszary ciała w celu zmniejszenia stanu zapalnego, przezskórną elekrostymulację nerwów polegającą na zastosowaniu impulsów elektrycznych o niskim napięciu, przekazywanych za pomocą elektrod umieszczonych na skórze, wykorzystujących różne rodzaje fal, częstotliwości i amplitudy, laseropterapię, oraz akupunkturę.

Do czego prowadzi nieleczony przewlekły ból ?

Dla każdego organizmu ból stanowi naturalny sygnał chorobowy i pełni funkcję ostrzegająco-ochronną. Ostrzega organizm przed uszkodzeniem tkanek, chorobą lub urazem oraz wyzwala odruchową odpowiedź organizmu, mającą na celu zminimalizowanie skutków zagrożenia. Ból ma za zadanie motywowanie organizmu do zmiany zachowania w celu redukcji jego odczuwania, to znaczy, że ból zawsze wywołuje reakcje unikania co stanowi pozytywną jego rolę. Jeżeli jednak ból jest długotrwały i organizm nie potrafi lub nie może podjąć działań umożliwiających zmniejszenie jego odczuwania, to wówczas ból jest czynnikiem wysoce negatywnym w skutkach i często prowadzi do wyniszczenia organizmu czy nawet jego śmierci. Ból przewlekły, a zwłaszcza ból neuropatyczny nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej i ze względu na swój charakter i objawy jest choroba samą w sobie.

Czy każdy lekarz praktyk ma podstawową wiedzę na temat leczenia przewlekłego bólu, czy są od tego specjaliści?

Tak, każdy lekarz weterynarii ma podstawową wiedzę na temat zwalczania bólu ostrego oraz leczenia bólu przewlekłego, ponieważ aktualne programy nauczania na wydziałach medycyny weterynaryjnej kładą znaczący nacisk na umiejętność wykorzystania skal oceny bólu, na opracowanie terapii przeciwbólowych w zależności od typu, ciężkości czy czasu trwania reakcji bólowej, w tym opracowanie terapii multimodalnych co ma na celu zapewnienie zwierzęciu maksymalnego komfortu.

Co powinniśmy jeszcze wiedzieć na temat przewlekłego bólu? Czego potrzebuje Polska weterynaria w tym temacie?

Najważniejsze to umieć rozpoznawać przewlekły ból, który jest jednostką chorobową, której terapia jest obowiązkiem etycznym i stanowi przykład dobrej praktyki klinicznej. Dla bólu ostrego zawsze występuje bezpośrednia zależność przyczynowo-skutkowa, natomiast dla bólu przewlekłego taka zależność praktycznie nie występuje dlatego ten typ bólu może przeistoczyć się w chorobę. Dlatego bardzo istotna i niezbędna jest znajomość patofizjologii bólu zwłaszcza przewlekłego, w tym neuropatycznego, co pozwoli na określenie jego szlaków i zablokowanie jego działań, które będą najbardziej szkodliwe i uciążliwe dla organizmu. Istotne jest również poszukiwanie nowych grup leków, być może jedną z nich będą leki będące agonistami receptorów kannabinoidowych, których pobudzenie indukuję analgezje, działanie przeciwzapalne i immunomodulujące lub związki zapobiegające rozkład endogennych kannabinoidów (anandamid lub 2-arachidonyl-glicerol (2-AG) czy też palmitylethanolamid (PEA).

Rozmawiała: Karolina Osys