Osteotomia dalsza kości udowej (DFO – ang. distal femoral osteotomy) w leczeniu przyśrodkowego zwichnięcia rzepki u psów

Technika operacyjna

Pacjenta umieszcza się w pozycji grzbietowej z operowaną kończyną ułożoną luźno w kierunku operatora, co pozwala na swobodne manewrowanie operowaną kończyną. Dostęp do stawu kolanowego i dalszej części kości udowej uzyskuje się z dojścia bocznego lub dojścia przyśrodkowego w zależności od preferencji chirurga. W przypadku dojścia przyśrodkowego przeprowadza się technikę osteotomii klinowej określanej jako „opening wedge osteotomy”, a w przypadku dojścia bocznego „closing wedge ostectomy”. W niniejszym artykule przedstawione zostanie dojście boczne.

Cięcie skóry wykonuje się od guzowatości kości piszczelowej w kierunku bliższym wzdłuż trzonu kości udowej. Następnie przecina się tkankę podskórną oraz powięź szeroką wzdłuż doczaszkowej granicy mięśnia dwugłowego uda. Teraz należy przeciąć i dokładnie odpreparować torebkę stawową od kłykcia kości udowej. W kolejnym etapie uwidacznia się przynasadę oraz dalszą część trzonu kości udowej, preparując pomiędzy mięśniem obszernym oraz dwugłowym uda, oraz należy dokładnie odpreparować tkanki miękkie od kości w miejscu planowanej osteotomii.

Takie dojście do stawu kolanowego zapewnia odpowiednią ekspozycję bloczka kości udowej w celu prawidłowej oceny jego głębokości (ryc. 3). Więzadło krzyżowe doczaszkowe i inne struktury wewnątrzstawowe są dokładnie oceniane w celu identyfikacji wszelkich współistniejących zaburzeń, które muszą być leczone w razie potrzeby. W kolejnym etapie, w zależności od preferencji, montowany jest jig od strony doczaszkowej kości udowej lub też zabieg przeprowadzany jest bez jiga. Teraz należy dokładnie wyznaczyć miejsce osteotomii oraz wielkość wycinanego klina przy pomocy odpowiednich przymiarów (ryc. 4). Osteotomię przeprowadza się za pomocą piły oscylacyjnej.

Najpierw wykonuje się cięcie równolegle do przebiegu bloczka rzepki, a następnie cięcie skośne. Po wycięciu klina należy zmierzyć rozmiar osteotomii i w przypadku wątpliwości dokonać korekty cięcia (ryc. 5). Jeżeli istnieje potrzeba skrócenia kości udowej, należy wykonać cięcie równoległe do pierwszego cięcia i usunąć odpowiedni rozmiar kości.

Teraz należy połączyć końce osteotomii za pomocą jiga lub jeżeli nie był używany podczas zabiegu za pomocą punktowych kleszczy kostnych (ryc. 6). W celu tymczasowej stabilizacji można użyć gwoździa Kirschnera. Przed zamontowaniem płyty należy upewnić się, że nie doszło do skręcenia odłamów kostnych na poziomie osteotomii, ponieważ będzie to skutkowało nieprawidłowym kątem antewersji kości udowej po operacji.

Aktualnie używa się implantów dedykowanych do tej okolicy, tj. płyt kłykciowych, które są dostępne jako płyty blokowane lub płyty DCP (ryc. 7). Mocowanie płyty przebiega zgodnie z zasadami osteosyntezy, przy czym wkręty w odłamie dalszym powinny być wprowadzone możliwie daleko od bloczka rzepki. Takie postępowanie umożliwia, jeżeli to konieczne, przeprowadzenie plastyki bloczka rzepki lub jeżeli doszło do zaawansowanych zmian degeneracyjnych chrząstki wszczepienie protezy bloczka rzepki (PGR – ang. patellar groove replacement). Ranę pooperacyjną zamyka się w sposób rutynowy (1, 2, 5, 10).

Ocena pooperacyjna

Ocena pooperacyjna powinna być przeprowadzona w ten sam sposób co ocena przedoperacyjna i obejmować badanie kliniczne oraz ocenę radiologiczną. Klinicznie ocenić należy stabilność rzepki w bloczku w różnych położeniach kończyny miednicznej i podczas rotacji kości piszczelowej do przyśrodka. Radiologicznie natomiast dokonać należy oceny kątów – aLDFA, FVA, FTA, na radiogramach wykonanych w ten sam sposób co w badaniu przedoperacyjnym (ryc. 8a, b). Następnie ocenia się położenie płyty oraz wkrętów kostnych i linię osteotomii (ryc. 11a-b). Kolejne badanie radiologiczne należy przeprowadzić w 6. i 12. tyg. po operacji w celu oceny stabilności wykonanej osteosyntezy oraz postępów w gojeniu osteotomii (ryc. 9a-b i 10a-b).

Podsumowanie

Zwichnięcie rzepki jest chorobą wieloczynnikową, a jej leczenie jest skomplikowane i czasochłonne. Wymaga od chirurga zrozumienia mechanizmu jej powstawania i musi być ukierunkowane na leczenie przyczyny. Ocena różnych deformacji układu kostnego kończyny oraz patologii tkanek miękkich jest wymagana w każdym przypadku przed wyborem odpowiedniego leczenia. Niezależnie od zastosowanych metod, dokładne planowanie przedoperacyjne musi opierać się nie tylko na zdjęciach rentgenowskich (i/lub TK), ale także na ogólnej ocenie pacjenta. Wreszcie ocena śródoperacyjna musi być brana pod uwagę co do ostatecznej techniki operacyjnej. Dopiero te wszystkie czynniki oraz sama technika operacyjna będą miały wpływ na ostateczny wynik leczenia.