Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny pododermatitis u psów

Choroby skóry dalszych odcinków kończyn (pododermatitis) obejmować mogą skórę palców, przestrzeni międzypalcowych, opuszki palcowe, a także śródręcze i śródstopie. Bolesność kończyny, kulawizna, świąd, ropne zapalenie skóry oraz pękanie opuszek są najczęstszymi przyczynami konsultacji w gabinetach weterynaryjnych. Choroba może obejmować jedną kończynę, dwie symetryczne kończyny lub występować na wszystkich kończynach. Głównymi przyczynami są choroby tła immunologicznego (nadwrażliwości, autoagresja), zakaźnego (bakteryjne i grzybicze), pasożytniczego, nowotworowego, a także powodowane przez czynniki fizyczne i chemiczne (urazy, podrażnienia) oraz towarzyszące chorobom narządów wewnętrznych (wątroby). Obszerną grupę stanowią również choroby o nieznanej etiologii, niereaktywne na podawanie leków przeciwinfekcyjnych i przeciwpasożytniczych, ale poddające się leczeniu preparatami immunomodulującymi. Niewielki odsetek opisywanych chorób stanowią również psychodermatozy. W artykule opisano tok postępowania diagnostycznego w przypadkach nawrotowych zapaleń odcinków dalszych kończyn u psów (2, 10, 12).

Analiza wywiadu i badanie kliniczne

Kluczowe informacje ukierunkowujące postępowanie diagnostyczne dotyczą określenia postaci pododermatitis (ostre, przewlekłe, nawrotowe z okresami remisji), a także wiodącego objawu, jakim może być świąd czy bolesność, oraz ustalenia, na których kończynach występują zmiany. W przypadku zmian nawrotowych u zwierząt młodych należy podejrzewać atopowe zapalenie skóry (AZS), alergię pokarmową (AP) i nużycę. Najwcześniej, bo w wieku 3 miesięcy, pojawiają się pierwsze objawy nużycy uogólnionej, charakteryzujące się wyłysieniami, rumieniem (ryc. 1), nieznacznym świądem, który w późniejszym okresie nasila się, co powodowane jest rozwojem ropnego zapalenia mieszków włosowych. Wokół opuszki centralnej widoczne są krosty i obrzęk (ryc. 2), czego nie stwierdza się w przypadku AZS i alergii pokarmowej. W alergiach na czynniki środowiskowe i pokarmowe stopniowy rozwój zmian ma miejsce pomiędzy 6. miesiącem a pierwszym rokiem życia.

Głównym objawem jest wylizywanie dłoniowych lub – rzadziej – grzbietowych powierzchni kończyn, co widoczne jest w tych okolicach jako brązowawe przebarwienia jasnych włosów. Rumień występuje zarówno w przestrzeniach międzypalcowych (ryc. 3), jak i wokół opuszki centralnej oraz w okolicy nadgarstka i stawu skokowego. Rzadziej zmiany powstałe w wyniku nadmiernego wylizywania widoczne są na grzbietowej powierzchni palców (ryc. 4 i 5).

W większości przypadków początkowo nie dochodzi do powikłań bakteryjnych i grzybiczych, z czasem jednak, szczególnie u ras takich jak buldog angielski, buldog francuski czy shar-pei, w przestrzeniach międzypalcowych w wyniku maceracji naskórka pojawiają się wyprzenia wielofałdowe (bakteryjne powierzchniowe ropne zapalenie skóry). Dość częstym powikłaniem AZS są zapalenia przestrzeni międzypalcowych na tle Malassezia sp., objawiające się rumieniem i gromadzeniem brunatnej wydzieliny (ryc. 6,). U psów w różnym wieku podobne objawy rumieniowe z obrzękiem, a czasami i nadżerkami, występują w przypadku kontaktowego alergicznego zapalenia skóry (1, 3, 4, 12, 10).

W opisanych powyżej pododermatozach na tle chorób alergicznych i nużycy objawy kliniczne mają powolny stopniowy rozwój. Odmiennie prezentuje się obraz kliniczny szybko postępujących zmian posttraumatycznych w przypadkach świerzbu drążącego. W ciągu kilku tygodni samouszkodzenia powstałe w wyniku bardzo silnego świądu powodują wyłysienia, nadżerki i nadmierne rogowacenie skóry palców, śródręcza i nadgarstków (ryc. 7). Często występują powikłania bakteryjne w postaci ostrego sączącego zapalenia skóry (10).

Kolejnym zespołem objawów umiejscowionych na kończynach jest pękanie wszystkich opuszek z tworzeniem się grubej warstwy naskórka, którym towarzyszy często bolesność i kulawizna. Objawy takie wynikają z nieprawidłowego rogowacenia naskórka (hiper- i parakeratozy). Zmiany takie występują na wszystkich kończynach. W rozpoznaniu w tej grupie zaburzeń należy uwzględnić choroby autoimmunologiczne, zespół skórno-wątrobowy (ryc. 9 i 10), rodzinną hiperkeratozę opuszek palcowych (ryc. 11) oraz dermatozę cynkozależną. Rzadko takie zmiany mogą być powodowane przez czynniki środowiskowe (6, 8, 11).

Głębokie ropne zapalenia skóry przestrzeni międzypalcowych oraz skóry dłoniowej powierzchni palców charakteryzują się tworzeniem czyraków, nadżerek i krwawieniem (ryc. 12) W niektórych przypadkach dochodzi do powstania silnego obrzęku lub rozwarstwień skóry, skutkujących tworzeniem się pęcherzy (ryc. 8). Takie nawrotowe głębokie ropne zapalenia skóry mają często podłoże immunologiczne, rzadziej przyczyną jest nużyca uogólniona, w części zaś, pomimo szczegółowej diagnostyki, nie udaje się ustalić konkretnej przyczyny choroby. Podobnie trudno rozpoznać przyczynę tworzenia jałowych ropnych ziarniniaków, które cechują się pojedynczymi lub mnogimi jasnoczerwonymi guzkami, występującymi w przestrzeniach międzypalcowych w przypadku limfocytarno-plazmocytarnego zapalenia skóry palców.

Inne pododermatozy przebiegające z objawami kulawizny, ropienia i obrzęku skóry dalszego odcinka zlokalizowane na jednej kończynie wywołane są najczęściej wbiciem ciała obcego, nowotworem, grzybicą głęboką lub nokardiozą. Przyczyną nawrotowego, słabo reagującego na leczenie przeciwinfekcyjne zapalenia wałów pazurowych może być rak płaskonabłonkowy. W okolicy palców mogą powstawać również czerwone, łatwo krwawiące guzki i guzy. Objawy takie są typowe dla histiocytomy i mastocytomy (1, 2, 7, 9, 10).

Dokładna analiza dotychczasowego przebiegu choroby i opisane powyżej badanie kliniczne pozwalają skupić się na najbardziej prawdopodobnych przyczynach zmian skórnych i dobrać rodzaj badań dodatkowych w dalszym toku postępowania diagnostycznego.

Dermatologiczne badania dodatkowe

Mikroskopowe badanie włosów i zeskrobiny skóry wykonywane jest w przypadkach podejrzenia dermatofitoz lub ektoparazytoz. Wynik badania zeskrobiny głębokiej jest zawsze wiarygodny w przypadkach pododemodekozy, gdyż bardzo łatwo jest uwidocznić te pasożyty w obrazie mikroskopowym. Materiał pobierany jest z miejsc bezwłosych lub krost. W przypadkach podejrzenia świerzbu drążącego o wiele trudniej jest w zeskrobinie wykazać formy rozwojowe świerzbowca i z tego powodu wskazane jest kilkukrotne jej wykonanie. W zeskrobinach powierzchownych włosów i naskórka uwidocznić można również artrospory grzybów Microsporum sp. i Trychophyton sp. Uważna obserwacja całego materiału uzyskanego w zeskrobinie w przyciemnionym natężeniu światła jest warunkiem znalezienia zarówno zniszczonych i zniekształconych przez grzybicę włosów, jak i zarodników wzdłuż ich łodyg (10, 12).

Badanie cytologiczne ma duże znaczenie diagnostyczne w przypadkach zmian wysiękowych, ropnych zapaleniach skóry oraz zmianach guzkowych. Pobieranie materiału do badań, ze względu na uwarunkowania anatomiczne okolicy palców, najczęściej wymaga pobrania materiału wymazówką, taśmą samoprzylepną lub wykonania biopsji aspiracyjnej igłą. Tradycyjna metoda „odciskowa” szkiełkiem podstawowym nie zawsze jest możliwa. W teście z taśmą samoprzylepną i barwieniu metodą Diff-Quick uwidocznić można drożdżaki Malassezia sp., gorzej zaś widoczne są bakterie, które łatwiej dostrzegalne są po wykonaniu rozmazu lub biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.

Mikroorganizmami obserwowanymi w badaniu cytologicznym mogą być ziarniniaki (gronkowce i paciorkowce), pałeczki (Pseudomonas sp.), Nocardia sp. oraz grzyby z rodzaju Sporotrix sp., Blastomyces sp., Cryptococcus sp., a nawet strzępki grzybni dermatofitów. Oprócz patogenów istotna jest również ocena rodzaju komórek zapalnych oraz ich proporcji ilościowych. W przypadkach jałowych ziarniniaków ropnych przeważają makrofagi, które stanowić mogą ponad 50% komórek zapalnych, pozostałe zaś to neutrofile i limfocyty. W nowo formujących się ziarniniakach nie stwierdza się bakterii. Ropne bakteryjne zapalenia skóry cechuje zaś naciek głównie granulocytów obojętnochłonnych, ich degeneracja i rozpad oraz wewnątrzkomórkowo sfagocytowane bakterie. W przypadkach uwidocznienia nacieków zapalnych z dużą zawartością eozynofilów trzeba wziąć pod uwagę ciała obce i nużycę. Ostatnią grupą chorób są zmiany nowotworowe, które należy odróżnić od rozrostowych zmian zapalnych.

Podsumowując, badanie cytologiczne ma na celu stwierdzenie rodzaju patogenu, który jest przyczyną lub powikłaniem choroby, rozróżnienie zmian nieinfekcyjnych od powodowanych przez mikroorganizmy oraz wstępne zróżnicowanie zmian rozrostowych o charakterze zapalnym od nowotworowych (4, 6, 10).