Ubytek przegrody międzykomorowej u cielęcia – opis przypadku

Wady wrodzone serca u bydła są rzadkie. Ich częstość występowania szacuje się na 0,17-0,7%, z czego najczęściej występującą jest ubytek przegrody międzykomorowej (VSD, ang. ventricular septal defect) (1, 2). Zazwyczaj jest to wada izolowana, może jednak współistnieć z innymi, na przykład z przetrwałym przewodem tętniczym, przetrwałym otworem owalnym, anomaliami zastawek płucnej lub trójdzielnej (1). Obecność ubytku powoduje swobodny, skurczowy przepływ krwi pomiędzy komorami serca. Klinicznie charakteryzuje go obecność skurczowego szmeru, który lepiej słyszalny będzie po prawej stronie klatki piersiowej, a podejrzenie nasunąć mogą również słabe przyrosty masy ciała czy trudno leczące się schorzenia układu oddechowego. Szczególnie u młodych zwierząt mogą występować fizjologiczne szmery niewinne, u których źródła nie leży żadna morfologiczna wada serca, a ostateczne rozpoznanie wady wrodzonej można postawić tylko na podstawie badania echokardiograficznego (2).

Opis przypadku

Zespół Pracowni Kardiologii Katedry Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu konsultował  8-tygodniowe cielę rasy ncb, ważące około 65 kg. Lekarz prowadzący stado wysunął podejrzenie obecności wrodzonej wady serca z powodu nawracającej infekcji dróg oddechowych oraz obecności skurczowego szmeru w badaniu osłuchowym. W badaniu klinicznym stwierdzono: dobrą kondycję ogólną, przedłużony czas wypełnienia kapilar (CRT = 3 s), kaszel i śluzowo-ropny wypływ z nosa (ryc. 1). Podczas osłuchiwania stwierdzono obecność holosystolicznego szmeru u podstawy serca, 5. stopnia w sześciostopniowej skali Levine’a, lepiej słyszalnego po prawej stronie klatki piersiowej.

Wykonano badanie echokardiograficzne, w którym stwierdzono prawidłową wielkość lewego przedsionka (stosunek średnicy lewego przedsionka do aorty LA/Ao: 1,24) (ryc. 2), poszerzenie jamy lewej komory serca w rozkurczu LVIDd: 6,55 cm [prawidłowa wielkość lewej komory w rozkurczu dla 3-miesięcznego cielaka wynosi 4,98 ± 1,3 cm (3)], poszerzenie jamy prawej komory serca w rozkurczu RVIDd: 2,87 cm [prawidłowa wielkość prawej komory w rozkurczu dla 3 miesięcznego cielaka wynosi 2,08 ± 0,05 cm (3)] (ryc. 3) oraz prawidłowe przepływy przez tętnicę płucną oraz aortę. W projekcji prawostronnej w długiej osi uwidoczniono wysoko położony ubytek błoniastej części przegrody międzykomorowej, który potwierdzono badaniem za pomocą dopplera znakowanego kolorem (CFM) (ryc. 4).

Omówienie

W zależności od lokalizacji VSD wyróżnia się cztery typy ubytków: 1) ubytek części błoniastej – występujący najczęściej, także w prezentowanym przypadku – umiejscowiony w drodze odpływu z lewej komory, proksymalnie do zastawki aorty, 2) ubytek części odpływowej – w prawej drodze odpływu, proksymalnie do zastawki tętnicy płucnej, 3) ubytek części napływowej – zlokalizowany tuż poniżej zastawek przedsionkowo-komorowych oraz 4) ubytek części beleczkowej, tj. usytuowany w mięśniowej części przegrody międzykomorowej (3). Elementami uczestniczącymi w przecieku są kolejno: lewa komora, prawa komora, tętnica płucna, płuca oraz lewy przedsionek. Struktury te będą wykazywały cechy przeciążenia objętościowego.

Aorta i prawy przedsionek nie uczestniczą w patologicznym przepływie krwi. Złotym standardem diagnostyki tego typu wady jest badanie echokardiograficzne, a najlepszą projekcją do oceny wysokich ubytków części błoniastej przegrody jest projekcja prawostronna w osi długiej, co widać na ryc. 4. Nie zaleca się obrazowania tej wady w projekcji czterojamowej, gdyż może ona dawać fałszywie dodatnie wyniki. Do potwierdzenia obecności niewielkich ubytków może się okazać konieczne użycie dopplera kodowanego kolorem (CFM). Istotne jest również stwierdzenie, czy ubytek powoduje hemodynamicznie istotny przeciek. Przecieki nieistotne hemodynamicznie, tj. restrykcyjne, nie powodują przerostu ekscentrycznego komór serca oraz charakteryzują się wysoką szybkością przepływu. Do jej oceny służy badanie dopplerem fali ciągłej – restrykcyjne VSD wyróżnia szybkość przepływu na poziomie około 5 m/s, co odpowiada gradientowi ciśnień pomiędzy komorami > 80 mmHg.

To z kolei sugeruje prawidłowe ciśnienia skurczowe panujące w komorach, tj. około 100 mmHg w komorze lewej oraz 20 mmHg w komorze prawej. Przy wysokich ubytkach części błoniastej prawa komora może pozostać jednak nieposzerzona, a poszerzeniu ulec może sam pień płucny, gdyż to on odbiera większość krwi przepływającej przez shunt. Obserwuje się też samoistne zamknięcie się niewielkich ubytków poprzez zarośnięcie tkanką włóknistą lub też zrośnięcie się przegrodowego płatka zastawki trójdzielnej z przegrodą (3). W prezentowanym przypadku ubytek jest na tyle duży, że nie istnieje szansa na jego samoistne zamknięcie. Leczenie farmakologiczne, ze względu na konieczność zachowania karencji, nie jest stosowane w praktyce, a leczenie niefarmakologiczne wysoko położonych ubytków błoniastej części nie jest możliwe.