Zaburzenia neurologiczne u koni będące wynikiem urazu – przypadki kliniczne

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny jest zaawansowaną metodą obrazowania tkanek miękkich przydatną do określania nagromadzenia płynu zapalnego wokół proksymalnej części kości gnykowej i ściany worka powietrznego. Dodatkowo pozwala na ocenę zmian strukturalnych ślimaka i kanałów półkolistych oraz, w poważniejszych przypadkach, złamań kości gnykowej lub części skalistej kości skroniowej. Ze względu na określone możliwości oceny tkanki kostnej pozostaje gorszą opcją do diagnozowania osteoartropatii skroniowo-gnykowej od tomografu komputerowego. Co więcej, niezbędne jest wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia ogólnego, który jest niezalecany w przypadku pacjentów z objawami przedsionkowymi. Warto również zwrócić uwagę na czas trwania badania, który w wypadku badania rezonansem jest wydłużony względem tomografu (24).

Terapia

Urazy przebiegające z objawami ostrego stanu zapalnego zarówno w obrębie kręgosłupa szyjnego, jak i okolic kości gnykowej oraz stawu skroniowo-gnykowego podlegają podobnemu leczeniu. Włączone powinny być niesteroidowe leki przeciwzapalne (fenylbutazon w dawce 4,4 mg/kg m.c. dożylnie lub doustnie raz dziennie), kortykosteroidy (deksametazon dożylnie lub domięśniowo w dawce 0,1-0,2 mg/kg m.c. co 6-8 godzin). Przez brak dostępności w Polsce dożylnej formy fenylbutazonu dobre efekty autorzy uzyskują, stosując megaluminian fluniksyny (1,1 mg/kg m.c. dożylnie lub doustnie co 12 godzin) (8). Wdrożona może zostać terapia DMSO (dimetylosulfotlenek) dożylnie w dawce 1 g/kg m.c. raz dziennie, jako 10-proc. roztwór rozcieńczony w płynie Ringera z mleczanami (20). W celu zredukowania obrzęku w okolicy urazu, który może powodować ucisk na rdzeń kręgowy lub nerwy przebiegające w okolicy stawu skroniowo-gnykowego, zalecane jest włączenie terapii mannitolem (20-proc. roztwór dożylnie w dawce 0,25-2 mg/kg m.c.) oraz furosemidem (1 mg/kg m.c. dożylnie) (8). Dodatkowo może być wprowadzona terapia bólu za pomocą butorfanolu (0,1 mg/kg m.c. dożylnie lub domięśniowo) lub morfiny (0,1 mg/kg m.c. dożylnie lub domięśniowo), w kombinacji z detomidyną (0,012 mg/kg m.c. detomidyny dożylnie lub domięśniowo z 0,025 mg/kg m.c. butorfanolu lub 0,1 mg/kg m.c. morfiny). W przypadku zalegających pacjentów zalecana jest płynoterapia. Przy osteoartropatii stawu skroniowo-gnykowego wdrażana jest antybiotykoterapia połączeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem (30 mg/kg m.c. co 12 godzin), enrofloksacyną (7,5 mg/kg m.c. raz dziennie) lub chloramfenikolem (50 mg/kg m.c. co 6-8 godzin). Wprowadzenie kuracji gabapentyną (2,5-20 mg/kg m.c. doustnie co 8, 12 lub 24 godziny) może zredukować objawy bólu wynikającego z uszkodzenia nerwów (1). Antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny być zastosowane u pacjentów zalegających oraz z obecnymi ranami w wyniku urazu kręgów szyjnych (20, 28). W przypadku złamań części rylcowatej kości gnykowej wdrożenie żywienia o bardziej płynnej konsystencji oraz siana dawało dobre wyniki (21).

Kompresja rdzenia kręgowego jako konsekwencja zwyrodnień stawów międzykręgowych oraz remodelingu kostnego przy gojeniu się złamania może być poddawana leczeniu miejscowemu kortykosteroidami. Leki są podawane dostawowo pod kontrolą USG, do lokalizacji stawu używana jest głowica typu convex (15). Leczeniu poddawany jest staw z obu stron. Zwykle przy terapii stawu wykorzystuje się triamcinolon w dawce 6 mg na staw. Autorzy z dobrymi wynikami stosują dawkę 10-20 mg na staw. Kurację można również przeprowadzić octanem metyloprednizolonu w dawce 100 mg/staw (1, 22). W przypadku koni obarczonych dużym ryzykiem ochwatu autorzy wykorzystali flumetazon w dawce 0,25 mg na staw.

Terapia chirurgiczna kręgosłupa

Ucisk na rdzeń kręgowy w wyniku nadwichnięcia stawu szczytowo-obrotowego może być niwelowany poprzez przeprowadzenie laminektomii grzbietowej atlasu. Polega na odjęciu 2/3 tylnych łuku dogrzbietowego dźwigacza, co tworzy więcej miejsca dla rdzenia kręgowego w kanale. Złamanie zęba obrotnika może być stabilizowane poprzez dobrzuszną artrodezę stawu szczytowo-obrotowego za pomocą płyty LCP. Złamania dalszych kręgów szyjnych, w wyniku których nie doszło do kompletnej fragmentacji kręgu i przerwania ciągłości kanału kręgowego, mogą być stabilizowane za pomocą implantu. Każdy przypadek wymaga osobistego podejścia i dopasowania formy chirurgicznej interwencji z uwagi na wiele możliwości przebiegu pęknięcia. Złamania stabilizuje się od dobrzusznej strony trzonów kręgów. Powierzchnię kręgów należy wypłaszczyć, aby implant adekwatnie przylegał do kości. Urazy pojedynczych kręgów są ustalane za pomocą płyt LCP lub DCP oraz wkrętów. W przypadku pęknięć obejmujących dwa sąsiadujące kręgi przed dopasowaniem implantu zaleca się usunięcie ²/₃ dysku międzykręgowego w celu lepszej fuzji sąsiadujących kręgów. W sytuacji gdy doszło do powstania kostniny uciskającej rdzeń kręgowy na skutek pęknięcia wyrostków stawowych bądź nasad łuków kręgów, niekiedy zalecana jest również chirurgiczna dobrzuszna fuzja. Zabieg wykonuje się, wywiercając okrągły otwór na pograniczu przedniej i tylnej krawędzi trzonów sąsiadujących kręgów. Na początku w otworze umieszczano homologiczny fragment kości pobrany z końskiej kości biodrowej (26). Obecnie stosuje się modyfikację techniki z użyciem cylindra Kerf-cut. Wymieniony implant ma otwory w ścianie, a jego końce są otwarte. We wnętrzu cylindra umieszcza się fragmenty istoty gąbczastej pobranej w trakcie wiercenia otworu. Osteoblasty obecne w materiale mają za zadanie przyspieszyć fuzję kręgów (1, 19, 28).

Terapia chirurgiczna osteoartropatii stawu skroniowo-gnykowego

Opisano dwie techniki chirurgiczne pomocne przy opisanym schorzeniu. Pierwsza zakłada wycięcie fragmentu części rylcowatej kości gnykowej. Zabieg przeprowadza się unilateralnie, w połowie przebiegu kości. Usunięty fragment powinien mierzyć około 3 cm, a w miejscu jego usunięcia ma utworzyć się staw rzekomy w celu odciążenia stawu skroniowo-gnykowego. Istnieje ryzyko odtworzenia ciągłości części rylcowatej z ponownym przeniesieniem pełnej siły na opisany staw (1, 2, 10). Ceratohyoidektomia polega na usunięciu całego rogu językowego kości gnykowej, co niweluje przenoszenie siły przez aparat gnykowy na staw skroniowo-gnykowy. Przez mniejsze prawdopodobieństwo zrośnięcia rogu językowego z trzonem kości gnykowej w porównaniu do metody opisanej wyżej jest to zabieg dający lepsze i pewniejsze efekty (1, 10).