Z sercem do nefrologii

Jakie badania dodatkowe są dla Pani najcenniejszym wsparciem w rozpoznaniu zaburzeń osi sercowo-nerkowej?

Uważam, że oznaczanie podocytów w moczu (podocyturia) jest bardzo cennym badaniem mówiącym o stopniu uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Podocyna jest to białko cytoszkieletu znajdującego się na podocytach, czyli komórkach budującymi wewnętrzną blaszkę torebki kłębuszka nerkowego. Podocyty zbudowane są z niewielkiego ciała komórki oraz gęstych i długich wyrostków, którymi gęsto oplatają tętniczki nerkowe. Czynniki chorobowe – w tym niewydolność serca – doprowadzają do uszkodzenia i utracenia podocyta z moczem (podocyturia). Ta utrata jest nieodwracalna, ponieważ podocyty nie ulegają regeneracji, dlatego gdy dojdzie do utraty 20-40% podocytów, to rozwija się szkliwienie kłębuszka i utrata jego funkcji.

Dodatkową zaletą oznaczania podocyturii jest odzwierciedlenie stopnia uszkodzenia kłębuszka nerkowego i spadku filtracji nerkowej. Jednak największą korzyścią w diagnostyce podocytów jest to, że pojawiają się tylko w aktywnej fazie choroby, a więc w momencie uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Jest to jak na razie jedyny marker pozwalający odróżnić, czy białkomocz jest związany z aktywnym etapem uszkodzenia nerek. Dodatkowo zaletą oznaczania podocyturii jest wysoka czułość i specyficzność.

Zespół kardionefrologiczny to bardzo złożony problem. Jak często diagnozuje się go w medycynie weterynaryjnej? Jakie są główne przyczyny takiego stanu rzeczy?

Rozpoznanie CRS stanowi wyzwanie kliniczne. Głównym czynnikiem doprowadzającymi do rozwoju CRS jest nadmierna aktywacja układu renina – angiotensyna – aldosteron (RAAS) oraz układu współczulnego.

Obecnie uważa się, że do subklinicznego uszkodzenia kłębuszków nerkowych dochodzi u prawie 80% psów w przebiegu niedomykalności zastawki mitralnej (w stadium Cc) w oparciu o badanie podocytów w moczu (podocyturia). Natomiast w oparciu o standardowe markery pomocnicze w diagnostyce niewydolności nerek takie jak mocznik i kreatynina oraz SDMA w surowicy do rozwoju syndromu kardionefrologicznego dochodzi u prawie 40% pacjentów (wartości te wahają się od 7,4% do 35,4%).

Temat ten łączy lekarzy weterynarii i lekarzy medycyny ludzkiej. Czy istnieje potrzeba konsultacji i wymiany doświadczeń między tymi dwoma grupami?

Ciągłe poszerzanie swojej wiedzy, podążanie za nowościami w medycynie weterynaryjnej, jak i medycyny człowieka, a także wymiana doświadczeń z lekarzami – to moim zdaniem klucz do rozwoju nauk medycznych.

Klasyfikacja zaburzeń układu sercowo-nerkowego w medycynie człowieka i medycynie weterynaryjnej nie jest identyczna, ale w obu wyróżnia się pięć podtypów syndromu kardionefrologicznego. Obie klasyfikacje opisują: zaburzenia, kolejność zdarzeń i przewlekłość procesu, ale podkreślają: inną patofizjologię chorób, krótszy okres przebiegu choroby u zwierząt, różne sposoby leczenia i możliwości odpowiedzi organizmu na leczenie.

Zrozumienie istoty problemu osi sercowo-nerkowej to klucz do lepszej diagnostyki i skutecznego leczenia. Jak w trakcie wizyty, trwającej czasem niezbyt długo, nie przeoczyć jego ważnych, początkowych symptomów?

Należy pamiętać, że ten problem może współistnieć. Dodatkowo zawsze podczas badania kardiologicznego należy przeprowadzić dokładny wywiad, badanie kliniczne i w razie potrzeby zlecić dodatkowe badania, takie jak badanie krwi, moczu oraz badanie ultrasonograficzne ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego (poszerzoną o diagnostykę dopplerowską tętnic wewnątrznerkowych).

Wiemy już, że przewlekła choroba nerek będzie miała negatywny wpływ na pacjenta z niewydolnością serca. U jakich pacjentów występowanie tego problemu może być najbardziej brzemienne w skutkach?

Przewlekła choroba nerek jest szczególnie niebezpieczna u pacjentów ze zdiagnozowaną kardiomiopatią przerostową. Biorąc pod uwagę szczególną rolę układu renina − angiotensyna − aldosteron (RAAS) w rozwoju przebudowy, przerostu i zwłóknienia serca.

Warto mieć również na uwadze, że wyjątkowo trudną grupą pacjentów w leczeniu są zwierzęta, u których dochodzi do podwyższenia parametrów nerkowych, a równocześnie występuje u nich zastoinowa niewydolność serca. Niestety nie ma wytycznych co do leczenia – medycyny opartej na faktach – która strategia leczenia przynosi największe korzyści. Zarówno w medycynie człowieka, jak i w medycynie weterynaryjnej często kardiolog nie zgadza się z zaleceniami nefrologa i vice versa.

Wczesne rozpoznanie chorób nerek w przebiegu ostrej niewydolności serca pozostaje nadal wyzwaniem. Jakie są tego przyczyny?

W leczeniu ostrej niewydolności serca może dojść do upośledzenia funkcji nerek spowodowanej jej pierwotną chorobą (jedna choroba nie wyklucza drugiej), zastojem krwi w nerkach, stosowaniem zbyt dużej dawki inhibitorów ACE i leków moczopędnych, doprowadzając do odwodnienia. Utrudnieniem podczas leczenia pacjenta z ostrą niewydolnością serca jest monitoring funkcji nerek, jak wspomniałam wcześniej, pomiary czynności nerek opisane przez stężenie mocznika i kreatyniny mogą nie pozwolić na rozpoznanie wczesnego stadium uszkodzenia nerek. W takich przypadkach korzystne byłoby oznaczenie podocytów w moczu – jednak wymagane są dalsze badania tego markera).

Rozmawiała: Monika Mańka