Potrzeby determinują działania – spojrzenie okiem eksperta na diagnostykę i leczenie pacjentów z alergiami

Kiedy zaleca się oznaczenie alergenowo swoistych IgE?

W celu rozpoznania atopowego zapalenia skóry czy alergii pokarmowej u danego osobnika oznaczanie alergenowo swoistych IgE nie ma znaczenia. Dopiero w przypadkach, kiedy chcemy wykryć nadwrażliwość na określony alergen, który może być przyczyną objawów, lub zamierzamy wprowadzić immunoterapię swoistą, trzeba bezwzględnie posłużyć się testami serologicznymi. Leczenie przyczynowe jest możliwe po wykonaniu testów, co prowadzi zwykle do zredukowania dawek lub częstości podawania leków. Dlatego uważam, że samo rozpoznanie i leczenie objawowe nie obejmuje w pełni zrealizowanego planu dotyczącego postępowania ze zwierzęciem atopowym. W bardzo rzadkich przypadkach można ograniczyć narażenie na alergeny, eliminując je ze środowiska. Zawsze można jednak wprowadzić odczulanie alergenami uznanymi po analizie sezonowości objawów i wynikach testów za istotne w przebiegu choroby.

IgE alergenowo swoiste to badanie przesiewowe, które może wesprzeć lekarzy weterynarii w diagnostyce AZS. Jak wygląda jego wykorzystanie w praktyce?

Badanie przesiewowe w kierunku grup alergenów, jak: roztocza, pyłki roślin czy grzyby, kiedy jest podejrzenie lub potwierdzono już rozpoznanie atopowego zapalenia skóry, dopełnia proces diagnostyczny, ukierunkowując rozpoznanie przyczynowe alergii. Wielokrotnie właściciele po latach leczenia wymagają czegoś więcej od lekarza, chociaż proces leczenia jest prowadzony prawidłowo, a choroba przebiega wtedy bezobjawowo. W trakcie konsultacji referencyjnych, gdy lekarz „pierwszego kontaktu” wysyła pacjenta na krótkoterminowe leczenie lub prosi o poradę w kwestii dalszego postępowania, zalecamy wykonanie testów serologicznych, co upewnia właściciela i lekarza, że faktycznie są przyczyny choroby i są to czynniki alergiczne. Zdarza się jednak, że otrzymujemy wyniki ujemne, pomimo klinicznych objawów alergii, gdy wszystkie inne choroby są wykluczone, a leczenie spełnia oczekiwania prowadzącego lekarza.

Przyczyn podwyższonego stężenia IgE u pacjenta może być wiele. O czym może świadczyć podwyższony poziom swoistych alergenowo IgE?

Ważną informacją jest fakt, że u części zwierząt zdrowych można wykryć podwyższone stężenia alergenoswoistych IgE w zależności od alergenu. Najczęściej takie zjawisko dotyczy grupy roztoczy. Nie wiadomo, czy u zwierzęcia z atopią nie wykształcił się jeszcze obraz chorobowy, czy rzeczywiście zwierzę jest zdrowe. Inne przyczyny dotyczą raczej podwyższenia całkowitego poziomu IgE, nie zaś alergenoswoistych przeciwciał. Mogą to być: choroby pasożytnicze – toksokaroza, lamblioza, włośnica, choroby nowotworowe – szpiczak, chłoniaki, choroby niedokrwienne serca, czy grzybice układowe, jak aspergiloza.

Czasami zdarza się, że pacjent ma objawy alergii, a poziom IgE całkowitego jest w normie i na odwrót – poziom IgE całkowitego jest podwyższony, a pacjent nie ma dolegliwości na tle alergicznym. Od czego może to zależeć?

Obecnie u zwierząt nie zaleca się, jako postępowania diagnostycznego w alergizacjach skórnych, oddechowych czy pokarmowych, oznaczania całkowitego poziomu IgE. Znaczenie diagnostyczne ma badanie stężenia (poziomu) przeciwciał swoistych dla każdego alergenu z osobna lub grupy alergenów, np. pyłków traw. Oznaczanie całkowitego poziomu IgE we krwi nie ma też znaczenia w kwestii aktualnego występowania, jak i prognostycznego pojawiania się alergii.

Co zrobić w wypadku, w którym pomimo naszych podejrzeń otrzymany wynik badania okaże się jednak ujemny?

Wynik badania czynników etiologicznych alergii z zastosowaniem swoistych IgE może okazać się ujemny i nie jest to rzadki problem dla lekarza. Najlepiej powtórzyć badanie w innym sezonie lub okresie objawowym. Jeżeli wówczas otrzymujemy podobnie ujemne wyniki, oznacza to, że nie ma przeciwciał swoistych dla danego alergenu, a chorobę tę określamy w wolnym tłumaczeniu z języka angielskiego jako pseudoatopowe zapalenie skóry (ang. atopic-like dermatitis). Nie oznacza to, że postępowanie należy zmienić, jeżeli udaje nam się prowadzić pacjenta bezobjawowo, ale dobór alergenów do immunoterapii swoistej jest utrudniony.

Zagraniczne doniesienia literaturowe wskazują na wysoki odsetek takich przypadków. Pomimo braku przeciwciał we krwi rozpoznanie pozostaje takie samo – atopowe zapalenie skóry. Zestaw alergenów do immunoterapii formuje się wtedy nie na podstawie wyników testów, bo te są ujemne, ale obserwacji regionalnych alergenów i sezonowego nasilenia objawów u zwierzęcia. Zamawiamy więc regionalną immunoterapię swoistą (ang. regionally-specific immunotherapy, RESPIT). W USA istnieje dziewięć regionów i możliwość zamówienia SIT podskórnego oraz podjęzykowego. W naszych warunkach dobieramy najbardziej prawdopodobne alergeny, biorąc pod uwagę jeden region dla Europy Środkowej i Północnej. Różnice dotyczą zazwyczaj decyzji wyboru pyłków roślinnych. RESPIT jest szeroko stosowany np. w Australii i USA.

Diagnostyka atopowego zapalenia skóry nie jest łatwa. Alergia IgE-zależna jest tylko jednym z czynników mogących odpowiadać za rozwój choroby. Jak często objawy alergiczne wywoływane są mechanizmami IgE-niezależnymi?

Dane wskazują, że IgE-niezależny lub tzw. wewnątrzpochodny zespół atopowy (ang. intrinsic type, IAD) występuje u psów w kilkunastu do nawet blisko 30% przypadków, w zależności od badań przeprowadzonych przez różnych autorów. W kryteriach obecnie obowiązujących AZS nie ma oznaczania IgE-zależnych stężeń jako jednego z warunków postawienia rozpoznania, podobnie jak to jest w medycynie człowieka. Psy z atopią IgE-zależną i IgE-niezależną nie różnią się predyspozycją płciową, wiekową czy rasową oraz specyfiką objawów klinicznych. Jedynie u zwierząt z IgE-zależną postacią AZS jest on średnio rozpoznawany u nieco starszych psów, lecz nie są to dane statystycznie istotne. Może to sugerować, że psy z objawami AZS dopiero w późniejszym wieku zaczynają wytwarzać przeciwciała. Te dane są o tyle istotne, że mogą wpływać na zalecenia wykonywania testów w wieku nie powyżej 12. miesiąca życia, ale np. powyżej 2. roku życia, kiedy to podczas testów serologicznych może być większe prawdopodobieństwo wykrycia swoistych IgE.

Panie Profesorze, czy diagnostyka z zastosowaniem alergeno-swoistych przeciwciał IgE będzie Pana zdaniem przyszłością dermatologii weterynaryjnej?

Trendy z ostatnich 20 lat wskazują na burzliwy rozwój tych metod diagnostycznych, które mogą wyprzeć badania in vivo, tym bardziej, że są to łatwiejsze procedury badań alergologicznych (wystarczy pobranie krwi i odesłanie surowicy do laboratorium). Liczba firm wykonujących badania serologicznie stale rośnie. Czułość metod serologicznych może być zwiększana poprzez wykrywanie specyficznych białek alergenów, tzw. alergoidów, czym obecnie w medycynie weterynaryjnej zajmują się immunolodzy i alergolodzy. Dermatolodzy weterynaryjni wciąż czekają na bardziej miarodajne wyniki badań w kierunku alergenów pokarmowych. Najistotniejsze są jednak badania kliniczne pacjentów i obserwacja rozwoju oraz ewolucji objawów, co prowadzi do właściwego rozpoznania choroby.

Jakim obecnie prowadzonym badaniom z zakresu dermatologii oraz wprowadzanym nowym metodom/technologiom warto uważnie się przyglądać?

W naszych dermatologicznych technikach badawczych, oprócz alergologii (testy wieloalergenowe), powinniśmy śledzić rozwój metod dotyczących testów genetycznych, metod biofizycznych, dermoskopowych i ultrasonograficznych skóry. Wszystkie te kierunki metodyczne pozwalają na rozszerzenie możliwości poznawczych mechanizmów zachodzących w zdrowej, jak i chorej skórze. Większość jest obecnie używana w dermatologii doświadczalnej i wejdzie do użytku zamiast prostych metod diagnostycznych, jak zeskrobina czy badanie cytologiczne. Ciekawe są również próby wykorzystania sztucznej inteligencji do rozpoznawania chorób skóry. Wszystkie te metody nie zastąpią również doświadczenia badającego lekarza, ponieważ skóra sama wysyła do nas najwartościowsze sygnały w postaci wykwitów, a zmiany zachodzące podczas rozwoju choroby doskonale naprowadzają nas, w jakim kierunku należy podążać w trakcie postępowania terapeutycznego.

Rozmawiała: Monika Mańka