Potrzeby determinują działania – spojrzenie okiem eksperta na diagnostykę i leczenie pacjentów z alergiami

W ramach obecnego wydania „Monografii Dermatologiczno-Endokrynologicznej” o zastosowaniu alergeno-swoistych przeciwciał IgE w rozpoznawaniu przyczyn atopowego zapalenia skóry i skuteczności immunoterapii swoistej u psów rozmawialiśmy z naszym vet-ekspertem i cenionym specjalistą z zakresu dermatologii weterynaryjnej, dr. hab. Piotrem Wilkołkiem.

Alergie są jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji weterynaryjnych w lecznicach małych zwierząt. Z czego obecnie wynikają największe trudności, jeśli chodzi o diagnostykę chorób alergicznych oraz dobranie odpowiedniej terapii zwiększającej komfort życia pacjenta?

Wykrywalność chorób tła alergicznego z każdym rokiem nieustannie rośnie, co z pewnością wiąże się ze zdobywaną wiedzą lekarzy weterynarii dotyczącą różnych przyczyn i z umiejętnościami rozpoznawania klinicznych postaci alergii. Skłania to do wykonywania testów, które są powszechnie dostępne w „dużych” laboratoriach diagnostycznych, które upraszczają całą procedurę rozpoznawania czynników alergicznych. Wystarczy wysłać surowicę i mamy wynik świadczący o reakcjach dodatnich na różne grupy alergenów – środowiskowych i pokarmowych.

Trudności rodzą się wtedy, kiedy mamy ocenić wiarygodność tych wyników i istotność poszczególnych reakcji na alergeny w konkretnym przypadku. Przecież nie wszystkie alergeny z wynikiem dodatnim wpływają na rozwój objawów w określonym przedziale czasowym sezonu. Drugą trudność stanowią wyniki ujemne u psów z oczywistymi objawami alergii. Czy w takim przypadku należy szukać innych przyczyn objawów u pacjentów? Trzeci, bardzo ważny aspekt stanowi różnorodność odmiennych objawów klinicznych u wielu ras psów czy u innych gatunków, np. u kotów czy koni, co powoduje niepowodzenia diagnostyczne. Wreszcie występują nietypowe postaci alergii, co zupełnie nie pasuje do naszego obrazu np. atopika.

Jakie błędy popełnia się najczęściej w trakcie diagnostyki pacjentów z alergiami i jak ich unikać?

Zupełnie inna sytuacja i możliwości diagnostyczne towarzyszą w przypadkach zwierząt młodych, z nie w pełni rozwiniętymi objawami alergii – np. w pierwszym sezonie – a inna, kiedy zwierzę ma długą historię leczenia, np. pacjent czteroletni. W pierwszym przypadku cała diagnostyka jest jeszcze przed nami. Polega na ustaleniu fenotypu atopowego pacjenta (świądowy/świądowy z powikłaniami), wykluczeniu innych świądowych chorób skóry (współtowarzysząca nadwrażliwość na składniki pokarmowe), ocenie sezonowości występowania objawów (sezonowe/całoroczne) i skuteczności leków oraz określeniu właściwej ich dawki. W drugim przypadku większość informacji jest już zgromadzona. Wystarczy wykonać testy i wdrożyć odczulanie, cały czas monitorując i kontrolując nasilenie objawów. Jeżeli nie dopełni się którejś z wymienionych czynności, będą pojawiać się błędy z konsekwencjami braku skuteczności leczenia. Najpowszechniejsze z nich to: brak zróżnicowanego leczenia, kiedy podaje się leki z jednej grupy, brak eliminacji powikłań (ZKŁ, zakażenia bakteryjne i drożdżakowe) przy zastosowaniu tylko leków przeciwświądowych, zbyt wczesna rezygnacja z kontynuacji immunoterapii swoistej – „odczulania”.

W ostatnich latach do oznaczania poziomu przeciwciał swoistych wykorzystywane są przeciwciała monoklonalne oraz metody bazujące na wykrywaniu przeciwciał z zastosowaniem receptora FcεER1α, swoistego dla IgE. Jakie są ich największe zalety oraz wady?

Obecnie dostępne są liczne testy oparte na oznaczaniu stężeń alergenoswoistych przeciwciał klasy E w surowicy. Wieloletnie badania były ukierunkowane na zwiększenie czułości i swoistości badania, co oznaczało eliminację sytuacji, w których dochodzi do zawyżania lub uzyskiwania wyników fałszywie dodatnich, jak również braku rozpoznawania przeciwciał u osobników, u których takie przeciwciała miały wysokie stężenia we krwi. Stąd zastosowanie przeciwciał specyficznych dla gatunku (monoklonalnych) lub receptorów Fc epsilon wybiórczo łączących się z przeciwciałem klasy E, a nie innym, dając zawyżone wartości.

W pracy lekarza ważna jest dokładność testów, co w przypadku użycia receptora FcεRI zrewolucjonizowało diagnostykę przeciwciał w alergologii, zwiększając czułość wyników. Niestety koszty tego typu oznaczeń są wysokie, wymagają dwuetapowej diagnostyki, testu przesiewowego i szczegółowego w danej grupie alergenów. W testach panelowych, w których często są wykorzystywane przeciwciała monoklonalne, wystarczy jedno oznaczenie oparte na metodzie immuno-enzymatycznej, więc skraca się czas, jak i zmniejszają koszty oznaczenia. Czułość tych testów może być słabsza od metody z użyciem FcεRI, z tendencją do zawyżania wyników poprzez możliwość wykrywania przeciwciał innych klas (np. IgG).

Na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie prowadzone są obecnie badania zastosowania alergenoswoistych przeciwciał IgE w dermatologii. Czego one dotyczą?

Od chwili, w której powstał Zakład Diagnostyki Klinicznej i Dermatologii Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie, są w nim prowadzone badania dotyczące różnych rodzajów reakcji alergicznych. Zapoczątkował je 25 lat temu wieloletni kierownik zakładu, prof. dr hab. Zbigniew Pomorski. W tym czasie, od 2005 roku, kiedy diagnostykę alergologiczną opieraliśmy na testach in vivo (testach śródskórnych), rozpoczęliśmy również wdrażanie technik serologicznych i oznaczanie swoistych IgE.

Ciekawiło nas, czy można zastąpić testy in vivo innymi, opartymi na badaniach in vitro, które są mało inwazyjne dla zwierząt. Czy jest zgodność pomiędzy tymi testami i czy można ufać wynikom testów serologicznych. W ciągu ostatnich 10 lat czułość metod in vitro znacznie wzrosła i można uważać je za wiarygodne u różnych gatunków zwierząt. Potrzeby determinują działania, więc skupiliśmy się na badaniach u psów i koni. Interesowały nas: sezonowość występowania przeciwciał, reakcje u zwierząt bezobjawowych, korelacje między testami śródskórnymi i serologicznymi, jak i wiarygodność testów panelowych, szeroko używanych przez alergologów ludzkich.

Oznaczanie alergenowo swoistych IgE od wielu lat zajmuje istotne miejsce w diagnostyce chorób alergicznych u ludzi. Jak sytuacja ta wygląda w medycynie weterynaryjnej?

W medycynie weterynaryjnej większość młodszych lekarzy wykonuje wyłącznie testy serologiczne, oznaczając swoiste IgE. Część lekarzy, którzy wcześniej, przed laty, rozpoczynali pracę z alergicznymi pacjentami, bazuje jeszcze na testach śródskórnych, przy czym żadne inne testy in vivo, np. płatkowe, nie przyjęły się w praktyce alergologicznej. Myślę, że lekarze będą w dalszym ciągu wybierać metody in vitro. W sferze doświadczalnej w medycynie weterynaryjnej, oprócz oznaczania w surowicy przeciwciał klasy E metodami immunoenzymatycznymi, wykonywane są inne testy, które jednak ze względu na trudności techniczne lub wysokie koszty czy też konieczność szybkiego ich wykonania po pobraniu krwi nie weszły do powszechnego użycia. Są to na przykład: test uwalniania histaminy (HRT), test uwalniania sulfidoleukotrienów (CAST) albo test aktywacji bazofilów (BAT) z oznaczaniem markerów CD63 i CD203c metodą cytometryczną. Największą popularnością cieszą się testy z wykorzystaniem receptora FcεRI lub szybkie panelowe testy wieloalergenowe. Oba oczywiście opierają się na diagnostyce swoistych IgE.

Badanie w tym wypadku polega na oznaczaniu we krwi stężenia immunoglobuliny E swoistej dla wybranego alergenu w celu wykrycia uczulenia na określoną substancję. Czy podobnie jak w badaniach śródskórnych w ramach jednego badania możliwe jest oznaczenie więcej niż jednego alergenu?

W alergologii dąży się obecnie do oznaczeń wszystkiego, co jest możliwe w jednokrotnym pomiarze. W medycynie człowieka istnieją platformy panelowe, w których mierzy się jednocześnie stężenia swoistych IgE około 200 alergenów molekularnych metodą immunoenzymatyczną. Określa się te testy jako „jednoczesne wieloalergenowe”. W medycynie weterynaryjnej możliwe jest jednoczesne oznaczenie: IgE w stosunku do roztoczy domowych i magazynowych, grzybów pleśniowych i drożdżakowych, pyłków drzew, traw, chwastów, pcheł. Taki test określa się jako wieloalergenowy jednoczesny test (ang. multiple-antigen simultaneous test, MAST), który można wykonać we własnym zakresie na podstawie wytycznych producenta. Test ten powinien opierać się na swoistych dla gatunku, u którego jest prowadzone badanie, przeciwciałach monoklonalnych.

Jaki jest poziom swoistości tego badania?

Czułość w zależności od alergenów, np. alergenów roztoczy, u koni waha się np. od 44% do 89%, dla pyłków roślin: 68-90%, dla alergenów owadów: do 90%. Dane te pochodzą z terenu naszego kraju i wskazują, że zależność czułości metody zależy od rodzaju alergenu i rodzaju metody badawczej, jak i laboratorium. Możliwe są różne wyniki badań tej samej próbki surowicy w różnych laboratoriach, przy wykorzystaniu innych metod.