Różnicowanie korowo-rdzeniowe – nieoczywisty objaw ultrasonograficzny w ocenie nerek psów i kotów

Anatomicznie miąższ nerki składa się z położonego wewnętrznie rdzenia (łac. medulla renis) oraz zewnętrznej kory (łac. cortex renis). Zakłada się, że w badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić i wyróżnić obie te warstwy, których ewaluacja stanowi element rutynowej oceny nerek w nawiązaniu do ustaleń wytycznych American College of Veterinary Radiology (ACVR) i European Association of Veterinary Diagnostic Imaging (EAVDI) dotyczących standaryzacji badania ultrasonograficznego jamy brzusznej psów i kotów (1).

Prawidłowa echogeniczność warstwy korowej nerek jest przedmiotem naukowej dyskusji. Jest zależna m.in od ocenianej okolicy nerki, ustawień aparatu oraz używanej głowicy (2-6). Zwykle przyjmuje się jednak, że u zdrowych psów i kotów warstwa korowa jest wyraźnie hiperechogeniczna w stosunku do rdzenia nerki. Z odpowiedzi uzyskanych w przeprowadzonej przez autorów ankiecie na forum ultrasonograficznym wynika, że większość lekarzy weterynarii (blisko 80%) za granicę korowo-rdzeniową przyjmuje cienką hiperechogeniczną linię pomiędzy hiper- i hipoechogenicznymi obszarami miąższu nerki. Podobne założenia przyjmują autorzy licznych publikacji, w tym opublikowanych niedawno prac dotyczących znaczenia grubości warstwy korowej w chorobach nerek u psów (7, 8).

Obserwacje te stoją jednak w sprzeczności z pracą opublikowaną w 2013 roku przez Harta i wsp. (9), którzy powiązali obraz ultrasonograficzny nerek psów z badaniem histologicznym, wykazując, że część obrazu nerki interpretowana jako warstwa korowa w rzeczywistości odpowiada zarówno korze, jak i zewnętrznemu obszarowi rdzenia nerki (ang. outer renal medulla). Udowodnili też, że przyjmowana za granicę korowo-rdzeniową ultrasonograficzna linia odpowiadająca podstawnej części piramid nerkowych stanowi granicę między zewnętrzną i wewnętrzną warstwą rdzenia. Zewnętrzna warstwa rdzenia nerki może przyjmować równą bądź wyższą echogeniczność w stosunku do prawidłowej kory. Uwzględniając powyższe, znakomitym przykładem różnicowania korowo-rdzeniowego zdaje się być anatomiczny wariant nerek opisywany najczęściej u psów ras miniaturowych, w którym zewnętrzna część rdzenia wykazuje wyraźnie wyższą echogeniczność w stosunku do kory. Obraz ten nie został powiązany z chorobą nerek.

Choć wnioski płynące z przytoczonych publikacji zdają się rewolucjonizować podejście do interpretacji obrazu nerek, to autorom niniejszego artykułu udało się znaleźć nieliczne publikacje zgłębiające temat tak przyjętego różnicowania korowo-rdzeniowego w chorobach nerek u psów. Lee i wsp. przedstawili użyteczność zatarcia „nowej” granicy korowo-rdzeniowej w diagnostyce przewlekłej choroby nerek u psów, wykazując, że stopień jej zatarcia koreluje ze spadkiem filtracji kłębuszkowej (10).

W ostatnich latach niezależne grupy naukowców skupiły się na znaczeniu grubości warstwy korowej w diagnostyce ostrych i przewlekłych chorób nerek. W odniesieniu do „nowej” granicy korowo-rdzeniowej uwagę zwraca różne podejście do sposobu pomiaru jej grubości. U psów, u których wykazano przydatność wskaźnika opartego na grubości kory do średnicy aorty w różnicowaniu stanu ostrego od przewlekłego, pomiar dotyczył zarówno warstwy korowej, jak i zewnętrznej warstwy rdzenia (7, 8). Natomiast u kotów, u których grubość warstwy korowej okazała się najlepszym wskaźnikiem stopnia przewlekłej choroby nerek, za granicę korowo-rdzeniową, zgodnie z „nową” wiedzą, przyjęto naczynia łukowate (11). Wykonanie tego prawdopodobnie bardziej poprawnego anatomicznie pomiaru może jednak sprawić trudność ultrasonografistom w związku z nie zawsze oczywistym położeniem naczyń łukowatych. W konsekwencji, choć pomiar ten może oddawać grubość warstwy korowej dokładniej od pomiaru zaproponowanego u psów, to może też cechować się większym błędem.

Mimo tego, że od blisko dekady znane jest nowe znaczenie obrazu ultrasonograficznego miąższu nerki, prace autorstwa Harta i wsp. nie odbiły się dużym echem w ocenie ultrasonograficznej nerek. Zarówno praktycy, jak i autorzy licznych publikacji naukowych zdają się pomijać wnioski płynące z przytoczonej pracy. Choć prezentowany pogląd zdaje się być bardziej zgodny z anatomią, to zatarcie tak rozumianej granicy korowo-rdzeniowej zostało zweryfikowane w tylko jednej publikacji. Ponadto, zdaniem autorów, określenie stopnia jej zatarcia jest trudniejsze aniżeli ocena zatarcia uznawanej powszechnie granicy korowo-rdzeniowej. Co więcej, przydatność oceny „klasycznej” granicy wykazano w licznych pracach naukowych dotyczących psów i kotów. Może zatem wystarczy zmienić nomenklaturę i mówić o zatarciu granicy między warstwami rdzenia nerki? Definicja pojęcia ultrasonograficznej granicy korowo-rdzeniowej w odniesieniu do rozbieżności w piśmiennictwie jest nieoczywista.