Martwak rogówki u kota. Jak diagnozować, by skutecznie leczyć?

Pierwsze wzmianki w literaturze na ten temat sięgają lat 60. XX wieku (1). Chociaż martwak jest najczęściej stosowanym terminem w kręgu okulistów, to w piśmiennictwie można spotkać się z wieloma jego synonimami, tj.: rogówka czarna (łac. cornea nigra), mumifikacja ściany rogówki (łac. mumificatio corneae), czarne zapalenie rogówki (łac. keratitis nigum) bądź ograniczona czarna nekrotyczna płytka (2).

Predyspozycje

W większości dostępnych artykułów uzyskujemy informację, że stan ten jest unikalny tylko dla kotów domowych (1, 3). Szukając dogłębniej, można znaleźć wzmianki o rzadkich przypadkach występowania martwaków u innych gatunków zwierząt, jak np. psów (4, 5). Stany dające podobne objawy kliniczne (np. eozynofilowe zapalenie rogówki) opisywano u koni (3, 6). Jak wyżej wspomniano, sekwestry rogówkowe są najbardziej charakterystyczne dla kotów, zwłaszcza rasowych, wśród których za szczególnie predysponowane podaje się: persy, koty brytyjskie, birmańskie, himalajskie, syjamskie, burmańskie oraz amerykańskie krótkowłose (3).

Nie jest przypadkiem, że koty ras brachycefalicznych są bardziej podatne na rozwijanie się martwaków. Ma to związek z budową anatomiczną ich trzewioczaszki. Po pierwsze, płytkie oczodoły nie zapewniają pełnego okrycia gałki ocznej, w związku z czym jest ona bardziej wytrzeszczona i narażona na nadmierną ekspozycję na czynniki środowiskowe (urazy mechaniczne). Drugą poważną konsekwencją jest niedomykalność powiek, co powoduje wysychanie rogówki, prowadząc do deficytów dystrybucji filmu łzowego i w konsekwencji do zespołu suchego oka (łac. keratoconjunctivitis sicca) (7). Należy pamiętać, że sekwestry mogą powstawać również nie tylko u zwierząt rasowych, ale i u domowych kotów krótkowłosych, które są wystawione na działanie czynników przewlekle drażniących rogówkę (3, 8).

Podaję się, że zmiany najczęściej występują w średnim wieku 2-7 lat (8). Przy diagnostyce martwaka nie do końca należy ściśle uwzględniać tych danych, ponieważ tak naprawdę martwicza płytka może pojawić się u kotów w każdym wieku. Notowano przypadki jej obecności już w 5. miesiącu życia, ale także u zwierząt 17-letnich. Nie ma badań potwierdzających związek choroby z płcią (3).

Etiologia

Jak już wcześniej wspomniano, etiologia powstawania sekwestrów nie została do końca poznana. Wymienia się jedynie czynniki predysponujące, które zwiększają ryzyko ich tworzenia (8, 9). Wśród nich ważną rolę odgrywa aspekt budowy anatomicznej czaszki prowadzący do rozwoju keratopatii narażennej u kotów. Niedomykalność szpary powiek powoduje, że centralna część rogówki nie jest chroniona przez film łzowy podczas mrugania, prowadząc do powstania owrzodzenia (3, 7). Z kolei takie przewlekle gojące się wrzody, powikłane wtórnie przez bakterie – głównie gronkowce i paciorkowce – przyśpieszają proces tworzenia zmian (2). Uwydatniona na czynniki środowiskowe rogówka jest bardziej podatna na urazy mechaniczne, bezpośrednie działanie żrących substancji chemicznych oraz przewlekłe zapalenie spojówki (1). Zaznacza się nawet rolę zaburzeń w składzie filmu łzowego w postaci zmniejszonej zawartości lipidów (3).

Przy doszukiwaniu się przyczyny powstania sekwestru należy także wziąć pod uwagę bodźce wywołujące przewlekłe podrażnienie rogówki, jak np. wadliwie wyrastające rzęsy: trichiasis (prawidłowo zbudowana rzęsa jest ukierunkowana w stronę rogówki), districhiasis (dwurzędowość rzęs – z jednej cebulki wyrastają dwie rzęsy) oraz entropium.

W tym przypadku ostatniego, powieka jest wywinięta w kierunku rogówki (3, 9, 10). Wszystkie wymienione aspekty czy to pojedynczo, czy będące ciągiem następujących po sobie konsekwencji, finalnie zwiększają ryzyko powstania martwaka. U kotów szczególną uwagę poświęcono FHV-1.

Jeśli wykluczymy podłoże anatomiczne czy środowiskowe, jedynie na podstawie wyników uzyskanych z badań przeprowadzonych metodą PCR możemy przypuszczać, że swoją rolę w tworzeniu sekwestrów ma udział FHV-1 (1). Jak wiadomo, herpeswirus ulega replikacji w tkankach nabłonkowych rogówki, natomiast będąc w okresie latencji, bezobjawowo umiejscawia się w tkance nerwowej, a konkretnie we włóknach nerwu trójdzielnego rogówki i spojówki. Każdy stres u kota powoduje spadek odporności i reaktywację wirusa w gałce ocznej, co z kolei prowadzi się do owrzodzenia, a w konsekwencji do powstawania martwaków (11).

Przeprowadzono także badania mające na celu sprawdzenie roli innych czynników zakaźnych w powstawaniu martwaka. Brano pod uwagę patogeny najczęściej izolowane w przebiegu chorób okulistycznych u kotów, takie jak Toxoplasma gondii (3, 10), Mycoplasma i Chlamydophila felis. Jak się okazało, u 4 na 9 badanych (PCR) kotów z sekwestrami stwierdzono obecność tylko pierwszego z nich, natomiast u wszystkich zwierząt nie odnotowano występowania pozostałych dwóch (11).

Objawy kliniczne

Nie można określić typowej lokalizacji sekwestru na rogówce, ponieważ w dużej mierze jest ona uwarunkowana przyczyną leżącą u podstawy jego powstania. Najczęściej jednak podaje się jej część centralną bądź donosową (1, 3, 10). Martwaki na spojówce zdarzają się bardzo rzadko (3). Zmiana może przybierać różne postaci – od okrągłej do owalnej płytki, która występuje jedno- lub obustronnie. Barwa, jaką przybiera, rozciąga się od koloru bursztynowego przez brąz do czerni (9) (ryc. 1).

W zależności od stadium zaawansowania choroby (rozległości i głębokości wnikania w rogówkę) objawy są mniej lub bardziej nasilone i w różny sposób wpływają na proces widzenia. Większość martwaków wnika do 1/3 głębokości rogówki, chociaż zdarzają się przypadki sięgające aż do błony Descemeta (1, 3).

Początkowo zmiana nie wywołuje dyskomfortu, jednak kiedy dojdzie do sferycznego owrzodzenia, z czasem zaczynają pojawiać się objawy bólu, tj.: kurcz powiek, łzotok, wysunięcie trzeciej powieki, oraz objawy ogólne, jak spadek apetytu i apatia (1, 8).

W tym czasie możemy zauważyć zwiększone zainteresowanie zwierzęcia okiem w postaci intensywnego pocierania łapą tej okolicy (9). Im proces staje się bardziej przewlekły, tym płytka zaczyna zajmować większą powierzchnię oraz głębiej wnikać. Jej krawędzie mogą oddzielać się od prawidłowych komórek zrębu rogówki, tworząc nie zawsze widoczne po wybarwieniu fluoresceiną owrzodzenie powierzchowne (10, 11) (ryc. 2). Jeśli proces gojenia owrzodzenia jest samoistny, powstają wtedy obumarłe fragmenty blizny rogówki, które nie są ściśle połączone z jej warstwami. Następnie znamię stopniowo ulega oddzieleniu od powierzchni rogówki, a w konsekwencji martwicy, co prowadzi do jej ciemnego zabarwienia, dzięki czemu powstało określenie czarna rogówka (12). Wraz z wydłużającym się procesem na rogówce ukazuje się neowaskularyzacja (wrastanie naczyń krwionośnych) z towarzyszącymi naciekami zapalnymi, obrzękiem spojówek i ropnym wypływem (1, 3, 8, 10) (ryc. 2).

Biorąc pod uwagę powyższe objawy kliniczne, dokonano sztucznego podziału na dwa typy martwaków. Pierwszy z nich, o mniej ostrym przebiegu, charakteryzuje się lokalizacją sekwestru w obrębie zrębu, nie wpływając jednocześnie na nabłonek przedni rogówki. W takiej postaci może pozostać w stanie utajenia nawet przez kilka lat. W przypadku pojawienia się sprzyjających warunków niewykluczone, że przeistoczy się w typ drugi – ciężki, gdzie dochodzi do owrzodzenia, silnych objawów bólowych oraz ograniczenia widzenia (11). Gdy dojdzie do wtórnego nadkażenia bakteryjnego powierzchni rogówki, dodatkowo mogą pojawić się objawy odruchowego zapalenia błony naczyniowej (łac. uveitis) jak zwężenie źrenicy, zmętnienie cieczy wodnistej (efekt Tyndalla) oraz neowaskularyzacja tęczówki (7).

Diagnoza

Prawidłowa diagnoza pacjenta powinna być postawiona na podstawie dokładnego badania oka, które powinniśmy wykonywać w dobrym oświetleniu i przy użyciu odpowiedniego sprzętu okulistycznego. Zaczynamy od oglądania obydwu struktur z pewnej odległości. Ma to na celu ocenę symetrii gałek ocznych, obecności ewentualnego łzotoku, pozycji powiek oraz innych widocznych nieuzbrojonym okiem zmian patologicznych (13). W przypadku występowania ciemnego znamienia na rogówce już na tym etapie możemy podejrzewać obecność martwaka, jednak należy wykonać szereg dalszych testów, aby odróżnić go chociażby od ciała obcego czy czerniaka oraz zdiagnozować dokładną przyczynę powstania sekwestru. W dalszej kolejności, stopniowo zbliżając się do zwierzęcia, badamy sprawność szlaków nerwowych odpowiedzialnych za prawidłowy proces widzenia. Odruch źreniczy, reakcja na zagrożenie, odruchy powiekowe oraz rogówkowe to podstawowe łuki odruchowe, które powinny być oceniane za każdym razem (13).

Następnie w celu wykluczenia anatomicznych źródeł przyczyniających się do powstania martwiczej płytki (np. entropium) przechodzimy do badania oka z bliska, posługując się oftalmoskopem bezpośrednim i lampą szczelinową. Użycie lampy szczelinowej pozwala dokładnie określić stopień zajęcia rogówki i ustalić dalsze rokowanie. Jeśli zmiana nie znajduje się bezpośrednio nad źrenicą, możemy wykonać badanie dna oka, zakraplając wcześniej tropicamid. Zwykle struktury wewnątrzgałkowe pozostają bez zmian (8). Po zakończeniu badania przy użyciu sprzętów powiększających przechodzimy do wykonania prostych testów diagnostycznych. Pierwszym z nich jest test łzowy Schirmera (STT), który określa ilość łez wyprodukowanych przez oko w ciągu 1 minuty. W przypadku bolesnego oka wynik będzie wskazywał wartość ponad 20 mm/minutę, gdzie norma u kota wynosi 11 mm ± 4, natomiast w przypadku KCS odnotujemy spadek poniżej 5 mm/minutę (13). Nie należy zapominać o zmierzeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, które u kota nie powinno przekraczać 27 mmHg (14).

Można pokusić się o zmierzenie czasu przerwania filmu łzowego (3). Na koniec badamy rogówkę przy użyciu odpowiednich barwników. Do tego celu powszechnie stosuje się fluoresceinę. Same martwaki zazwyczaj nie mają zdolności wybarwienia się tym pigmentem, co najprawdopodobniej jest związane z tym, że pokrycie sekwestru stanowi nabłonek regeneracyjny (ryc. 2). W ten sposób możemy uwidocznić jedynie powierzchowne owrzodzenie zlokalizowane wokół niego. Idealnym odczynnikiem używanym do tego celu okazuję się być róż bengalski, który doskonale eksponuje tę zmianę chorobową. Barwnik ten ma powinowactwo do zdegenerowanych komórek warstwy nabłonkowej rogówki, czyli dokładnie takich, które znajdują się w martwiczej płytce (11). W badaniu histopatologicznym wykonanym z sekwestru stwierdzono zakrzepową martwicę kolagenu zrębu rogówki oraz zwyrodnienie fibroblastów (1, 12). Dodatkowo wykazano obecność okalającej go strefy komórek zapalnych, między innymi limfocytów, makrofagów czy komórek plazmatycznych (1).

Leczenie

Istnieje kilka opcji terapeutycznych martwaka, które powinny być wybierane indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta i zaplecza, jakim dysponuje lekarz w swoim gabinecie. Podstawowym aspektem leczenia sekwestru jest wykrycie pierwotnej przyczyny choroby leżącej u jej podstawy (1). W innym przypadku samo usunięcie zmiany przyniesie tylko krótkotrwały efekt z pewnym nawrotem.

Istnieje opcja farmakologiczna i chirurgiczna. Pierwsza z nich jest dopuszczalna jedynie w przypadku, gdy zwierzę nie odczuwa bólu, nie widzimy jego objawów (łzotok, kurcz powiek) oraz gdy sekwestr jest zlokalizowany tuż przy samej powierzchni rogówki. Organizm traktuje go jako ciało obce i dąży do samoistnego wydalenia. Dobrze jest wspomagać ten proces jak najczęstszym miejscowym zakraplaniem do oka objętego procesem chorobowym preparatów typu sztuczne łzy. Powoduje to rozmiękczenie płytki nekrotycznej i przyśpiesza proces odłączenia jej od rogówki (9, 15). Ważne jest, ażeby w składzie wyżej wymienionego preparatu znajdował się kwas hialuronowy (9).

Dodatkowo stosujemy również krople zawierające w swoim składzie antybiotyk, np. tobramycyna lub z grupy chinolonów. Tropikamid jako mydriatyk może być podawany pomocniczo, by ograniczyć bolesność, a jednocześnie przeciwdziałać tworzeniu zrostów przednich. Przy obecności martwaka wystrzegamy się używania kortykosteroidów! Jedynie w przypadku bardzo silnego bólu można pokusić się o zastosowanie niesteroidowych przeciwzapalnych (diklofenak) (9). Natomiast jeśli u podłoża powstania sekwestru leży infekcja herpeswirusowa, wtedy powinno stosować się do oczu leki przeciwwirusowe (1).

Przy wyborze tej metody leczenia konieczne są regularne badania kontrolne co 3-4 tygodnie, by upewnić się, czy zmiana nie ulega progresji. Nie należy zapominać o monitoringu przeciwległego oka. Trzeba pamiętać, że ten proces może trwać miesiącami (średnio podaje się okres 11 miesięcy) i w większości przypadków nie przynosi pełnego efektu, a pozostawiony bez odpowiedniego nadzoru niesie ryzyko gwałtownego rozrostu i perforacji rogówki (16)

Kiedy zwierzę odczuwa ból, nie powinniśmy czekać, aż martwak odpadnie samoistnie. W takim przypadku nieunikniona jest interwencja chirurgiczna.

Należy pamiętać, że do wykonania takiego zabiegu niezbędne jest użycie mikroskopu chirurgicznego oraz odpowiednich narzędzi. Operację powinien wykonywać specjalista z dziedziny okulistyki, ponieważ istotne jest dokładne usunięcie sekwestru na całej jego głębokości w rogówce (16). Pozostawienie pigmentu jest niepożądane, ponieważ predysponuje do kolejnego nawrotu. W żadnym wypadku nie powinno się próbować ręcznego usunięcia zmiany, ponieważ niektóre z nich sięgają błony Descemeta i nieumiejętne manipulacje mogą spowodować perforację rogówki. Powszechnie zalecaną metodą wycięcia martwiczej płytki jest keratektomia (ścięcie fragmentu zrębu rogówki wraz z przylegającym nabłonkiem, który jest objęty procesem chorobowym) (9).

W przypadku powierzchownego umiejscowienia pigmentu, tzn. do 1/3 głębokości zrębu rogówki, ranę po zabiegu leczymy jak wrzód powierzchowny, stosując do oka krople z antybiotykiem oraz alternatywnie tropikamid. Przy wyborze tej opcji nie ma konieczności wykonywania przeszczepu spojówki.

Zamiast tego można umieścić w oku soczewkę kontaktową lub zrobić opatrunek z trzeciej powieki (1, 7, 9). Przewidywany okres rekonwalescencji wynosi około 7-21 dni po zabiegu (16). W przypadku, gdy martwaki są rozległe i głęboko osadzone (pigment rozciąga się głębiej niż 1/3 do połowy głębokości), wykonujemy zabieg keratektomii głębokiej. Duże zmiany, zwłaszcza te zlokalizowane w okolicy centralnej rogówki, na przebiegu osi optycznej mogą spowodować zmniejszenie zdolności widzenia. W takich okolicznościach dobrym rozwiązaniem jest pokrycie ubytku przeszczepem spojówkowym (najczęściej uszypułowanym), który działa jak miejscowy opatrunek. Za jeszcze skuteczniejszą metodę podaje się wykonanie wszczepu płata rogówkowo-spojówkowego/rogówkowo-twardówkowego na powierzchnię rany. Zabieg ten nie jest zbyt skomplikowany. Polega na naszyciu części rogówki z obwodu na miejsce wykonanej keratektomii, przy czym przeszczep nadal pozostaje połączony podstawą ze spojówką. Jest to niezwykle cenna metoda, ponieważ w ten sposób zwiększamy przejrzystość osi wzrokowej, która jest nieco zaburzona w przypadku wykonywania przeszczepu spojówki.

Niezmiernie ważne w dalszym procesie gojenia jest odpowiednie postępowanie pooperacyjne, obejmujące m.in. założenie zwierzęciu kołnierza elżbietańskiego w celu zapobiegania dalszemu uszkadzaniu rogówki (12). Nie możemy zapominać o ogólnym podawaniu antybiotyków oraz preparatów przeciwbólowych. Terapia miejscowa jest podobna jak w przypadku keratektomii powierzchownej (7). Po chirurgicznym opracowaniu martwaka zalecane są kontrole co 7-14 dni, aż do zupełnego wygojenia rogówki (16). Finalne przecięcie szypuły odbywa się zazwyczaj między 3. a 6. tygodniem od wykonania zabiegu (7).

Rokowanie

Niezależnie którą z metod leczenia zastosujemy, zdarzają się nawroty. Najczęściej przyczyną ponownego pojawienia się martwaka jest nieprawidłowe zdiagnozowanie pierwotnej przyczyny leżącej u jego podstawy, a co za tym idzie, odpowiedniej korekcji. Częstotliwość wznowy waha się między 0 a 25% w chorym oku, przy czym należy pamiętać, że zmiany mogą się pojawiać obustronnie (7, 10). Szacuje się, że przypadku wykonania keratektomii z przeszczepem odsetek wznowy jest mniejszy niż w przypadku innych metod chirurgicznych (10).

Jednak po odpowiednio przeprowadzonym zabiegu i dostosowaniu się właściciela do zaleceń pooperacyjnych, po opracowaniu zmiany może pozostać łagodna blizna z zachowaniem dobrej sprawności widzenia u kotów.