Jaskra – fakty, mity i obecny stan wiedzy

Przegląd wybranych technik

Wybór optymalnej drogi leczenia operacyjnego jaskry determinowany jest ściśle jej typem i stopniem zaawansowania. W przypadkach jaskry ze znacznie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym nadrzędnym celem leczenia jest jego obniżenie i normalizacja (8). Przy założeniu, iż pacjent nie utracił jeszcze wzroku, operacjami z wyboru są procedury klasyczne zarówno o charakterze przetokowym: goniotomia, iridektomia radialna i przypodstawna, cyklodializa (12), przednia i tylna sklerektomia (9, 16), jak i filtracyjnym: irydenkleza wg Holtha lub Weekera, przednia i tylna sklerotomia (11) oraz implantacyjnym w typie by-pass z użyciem protezy zastawkowej lub bezzastawkowej (10). Powszechnie stosowane są procedury łączące wymienione cechy, przyczyniając się na drodze suplementacji do zwiększenia długoterminowej skuteczności leczenia operacyjnego. Obecnie nie istnieje „idealna” metoda leczenia jaskry, a poszukiwania „złotego środka” oscylują wokół suplementarnego łączenia wymienionych technik. Jedynie złożone systemy leczenia dają nadzieję na długoterminowy sukces w zakresie redukcji bliskich i dalekich powikłań oraz wznów. Terapia łączona umożliwia wielopoziomową ingerencję w patologię jaskry, podnosząc skuteczność leczenia i wymiernie wydłużając czas pomiędzy pierwszymi symptomami a całkowitą utratą wzroku.

W sytuacjach, w których przewlekły charakter schorzenia oraz długotrwałe nadmierne ciśnienie spowodowały utratę wzroku, celem leczenia stają się wyeliminowanie bólu i poprawa komfortu życia pacjenta (8). W takich przypadkach leczenie zostaje ograniczone do technik cyklodestruktywnych o charakterze, foto-, termo-, lub chemodestrukcji. Metodami z wyboru pozostają także ewisceracja z implantacją śródoczną, enukleacja lub eksenteracja.

Cyklodializa ze sklerektomią tylną

Cyklodializa jest to procedura polegająca na wytworzeniu przetoki pomiędzy komorą przednią a przestrzenią nadnaczyniówkową. U psa polega na oddzieleniu ciała rzęskowego od twardówki oraz rozerwaniu na całej długości szczeliny rzęskowej, cieńszych i znacznie mniej pigmentowanych włókien stanowiących dodatkową strukturę grzebieniastą zatoki. Zabieg ten powinien być suplementowany „pectinolizą”, czyli dyssekcją więzadła grzebieniastego od końca błony Descemeta. Opisana mobilizacja korzenia tęczówki wytworzyłaby przetokę łączącą komorę przednią z przestrzenią nadnaczyniowkową. W przedstawianej procedurze efekt przetokowania potęgowany jest sklerektomią, wytwarzającą połączenie przestrzeni nadnaczyniówkowej z przestrzenią podspojówkową (12). Rezultatem jest tu powstanie podspojówkowego pęcherzyka filtracyjnego (ryc. 9).

Aby prawidłowo zrozumieć istotę cyklodializy, należy uwzględnić różnice pomiędzy budową anatomiczną dróg odprowadzających ciecz wodnistą u psa i człowieka. U psa istnieje embriologiczny odstęp pomiędzy twardówką i tęczówką z przednim ciałem rzęskowym. Szczelina rzęskowa jest odgraniczona od przedniej komory płaszczyzną wyznaczoną przez silnie pigmentowane włókna więzadła grzebieniastego, biegnące od korzenia tęczówki do linii przejścia błony Descemeta w twardówkowe utkanie beleczkowe w okolicy limbusa po stronie wewnętrznej. Opisane miejsce to u naczelnych tzw. linia Schwalbego, nieidentyfikowalna jednak u psów. Wewnętrzną ścianę szczeliny stanowi odłączona część ciała rzęskowego, natomiast zewnętrzną, biegnące po twardówce włókna podłużne, łączące koniec błony Descemeta z mięśniem rzęskowym i przylegającą twardówką. Wchodzą one w skład sieci beleczkowej, składającej się z sieci beleczkowej rogówkowo-twardówkowej oraz wewętrznej, naczyniówkowej sieci beleczkowej, tzw. przestrzeni Fontany. Opisane struktury znajdują się w większości wewnątrz szczeliny rzęskowej. Natomiast u człowieka cała sieć beleczkowa zawarta jest w obszarze pomiędzy linią Schwalbego a nieidentyfikowalną u psa ostrogą twardówki. Z powyższych względów odpowiednikiem kąta rogówkowo-tęczówkowego u człowieka jest zatoka rzęskowo-twardówkowa lub po prostu zatoka rzęskowa, a odpowiednikiem jaskry otwartego kąta u człowieka jest u psa jaskra „otwartej szczeliny rzęskowej”.

Odcinek twardówki, pokrywający centralną część zatoki rzęskowo-twardówkowej, zawiera przednią część bardzo dużego twardówkowego splotu żylnego Hoviusa, stanowiącego odpowiednik niewystępującego u psa kanału Schlemma. Z podanych względów procedury o charakterze filtracyjnym jak trabekulotomia, trabekulektomia i trabekuloplastyka laserowa, wykonywane u ludzi, nie mają u psów większego sensu. Powstała w ich przebiegu przetoka łączyłaby światło komory przedniej z wnętrzem szczeliny rzęskowej, a nie kanałem Schlemma.