Lek. wet. Robert Kraczkowski ‒ Anestezjolog jest „aniołem stróżem” pacjenta

W grudniu na vetkompleksowo.pl przyglądaliśmy się zagadnieniu anestezjologii weterynaryjnej. O tej niewątpliwie istotnej i dynamicznie rozwijającej się dziedzinie medycyny weterynaryjnej rozmawialiśmy z naszym ekspertem ‒ lek. wet. Robertem Kraczkowskim.

Lek. wet. Robert Michał Kraczkowski ‒ Członek Association of Veterinary Anesthesist, International Veterinary Academy of Pain Management, Association of Exotic Mammal Veterinarians, przewodniczący Sekcji Anestezjologii Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt. W 2009 roku ukończył Technikum Weterynaryjne we Wrześni. Następnie rozpoczął studia na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie. Naukę kontynuował na Uniwersytecie Medycyny Weterynaryjnej w Wiedniu (Veterinärmedizinische Universität Wien). W czasie studiów odbył kilkunastomiesięczny staż w Anaesthesiology and Perioperative Intensiv-Care Medicine VetMedUni Vienna. Następnie jako stażysta praktykował w Klinice Małych Zwierząt, Koni i Przeżuwaczy na Wydziale Weterynaryjnym Freie Universität w Berlinie.

Jeszcze w trakcie studiów odbywał praktyki w wielu Zakładach Leczniczych dla Zwierząt w Polsce i różnych placówkach zagranicznych (praktyki weterynaryjne, hodowle i fermy). Od 2007 roku pracował jako technik weterynarii, opiekując się pacjentami w trakcie znieczulenia, schroniskach dla zwierząt i fermach. Uczestniczył w kilkudziesięciu krajowych i zagranicznych kursach, szkoleniach i konferencjach, między innymi: Conference of The Association of Veterinary Anaeshetists ‒ Berlin, Bristol, warsztaty ‒ Vienna Pain Days, World Small Animal Veterinary Association Congress ‒ Kopenhaga, Singapur, South European Veterinary Congress ‒ Barcelona, Madryt, British Small Animal Veterinary Association Congress, Deutsche Veterinärmedizinische Gesellschaft Veterinär Kongress, Kongres Polskiego Stowarzyszenia Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt. Wykładowca na kongresach zagranicznych i krajowych. Ukończył dwustopniowy kurs anestezjologii weterynaryjnej organizowany przez European School for Advanced Veterinary Studies Luxemburg.

Od 2015 r. pracuje w Klinice Weterynaryjnej „Szmaragdowa 24/7” w Lublinie oraz współpracuje z innymi praktykami, w których znieczula pacjentów. Jest autorem artykułów o tematyce anestezjologicznej. Ponadto prowadzi szkolenia i autorskie warsztaty praktyczne, seminaria i wykłady z zakresu anestezjologii weterynaryjnej w Polsce i za granicą. Od 2019 jest specjalistą chorób zwierząt futerkowych. Ukończył także studia podyplomowe z zarządzania na Akademii Leona Koźmińskiego w Warszawie.

Wolny czas Pana Doktora pochłaniają podróże, czytanie książek, jazda konna, a ostatnio także powrót do gry na instrumentach muzycznych.

Anestezjologia to bardzo trudna i odpowiedzialna dziedzina medycyny weterynaryjnej. Anestezjolog musi wykazać się opanowaniem i ogromną wiedzą podczas swojej pracy. Jak oceniłby Pan swoją specjalizację pod kątem trudności?

Anestezjolog jest opiekunem, „aniołem stróżem” pacjenta. W czasie zabiegów operacyjnych dba o utrzymanie funkcji życiowych, zapewnia mu bezpieczeństwo. Bierzemy odpowiedzialność za największą wartość jaką jest życie, bowiem znieczulenie balansuje pomiędzy życiem a śmiercią. Lekarz anestezjolog dokłada wszelkich starań, by pacjent przeżył ‒ od przygotowania zaplecza, do opieki w okresie pooperacyjnym. Jak nigdzie indziej, w anestezjologii konieczna jest szeroka wiedza z wielu dziedzin medycyny. Ponadto nasi pacjenci są bardzo zróżnicowani. Są nimi zwierzęta różnych gatunków, więc konieczne jest poznanie specyfiki danego gatunku. W ostatnich latach mamy dostęp do najnowocześniejszych technik, sprzętu i sposobów znieczuleń. Powszechnie używa się aparatów do znieczuleń wziewnych, zwierzętom zakłada się wkłucia centralne, posługujemy się stymulatorami nerwów oraz aparatami USG, pod kontrolą których podaję się leki miejscowo znieczulające.

W jakich przypadkach, poza operacjami/zabiegami chirurgicznymi, znieczulenie pacjenta jest konieczne?

Anestezjologia ma kilka wymiarów. Składają się na nią: prowadzenie znieczulenia, opieka nad pacjentem wymagającym intensywnej terapii, resuscytacja i reanimacja, czyli ratowanie życia w stanach jego zagrożenia oraz leczenie bólu.

Anestezjolodzy pracują głównie na salach operacyjnych, gdzie znieczulają pacjentów do zabiegów chirurgicznych. Poza salami operacyjnymi znieczulenie potrzebne jest na przykład do badań diagnostycznych ‒ zaczynając od sedacji pacjentów niewspółpracujących do badania klinicznego, poprzez krótkie sedacje, czy analgosedacje do badań radiologicznych, a kończąc na znieczuleniach ogólnych do zaawansowanych badań obrazowych, takich jak na przykład tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, czy też różnego rodzaju endoskopii. Każda z tych procedur niesie ze sobą inne ryzyko, a bezpośredni dostęp do pacjenta w czasie wspomnianych badań obrazowych jest bardzo ograniczony lub niemożliwy, w związku z tym ocena głębokości znieczulenia jest co najmniej utrudniona. Coraz więcej ZLZ oferuje zabiegi endoskopii. Są one zazwyczaj mało inwazyjne, ale ze względu na ich specyfikę wpisane są w nie określone zaburzenia, czy komplikacje. W czasie ezofago-, czy gastroskopii należy spodziewać się bradykardii, przy wypełnianiu żołądka powietrzem dochodzi do ucisku na przeponę, co z kolei wpływa na wymianę gazową.

Kolejnym przykładem, kiedy znieczulenie jest potrzebne poza salą operacyjną, jest medycyna katastrof/medycyna ratunkowa. Jakiś czas temu zostałem wezwany w nocy przez Państwową Straż Pożarną do znieczulenia konia, który zalegał się na drodze i trzeba było go zabrać dźwigiem z drogi i znieczulonego przetransportować do stajni. Zdarzają się też znieczulenia zwierząt różnych gatunków w ogrodach zoologicznych.

Na uwagę zasługuje ból. Ból ma funkcję ostrzegawczą przed szkodliwymi czynnikami zewnętrznymi oraz pomaga w rozpoznawaniu chorób. Przede wszystkim ból ma wydźwięk negatywny, a gdy staje się przewlekłym cierpieniem, należy go leczyć. To zadanie anestezjologów weterynaryjnych. Leczenie bólu przewlekłego to rozwijająca się dziedzina anestezjologii ‒ bardzo ważna i wcale niełatwa, ale niestety jeszcze niedoceniana. W klinice, w której pracuję oraz w ZLZ, z którymi współpracuję, prowadzę takie konsultacje. Bardzo się cieszę, kiedy właściciel zauważa poprawę w funkcjonowaniu zwierzęcia, dzięki wprowadzonemu leczeniu bólu przewlekłego. Na szczęście dysponujemy coraz to lepszymi metodami, na przykład blokadami regionalnymi, a także środkami przeciwbólowymi.

Innym przykładem, kiedy znieczulenie jest potrzebne poza znieczuleniem do zabiegu chirurgicznego jest eutanazja. Uważam, że znieczulenie ogólne do tej procedury powinno być poprowadzone, czy skonsultowane z anestezjologiem, jeżeli taki w danym ZLZ pracuje.

Czym różni się narkoza wziewna od infuzyjnej?

Znieczulenie wziewne od dożylnego różni się bardzo wieloma rzeczami, ale ma wspólne cechy i założenia. Przede wszystkim w znieczuleniu wziewnym jako komponenty nasennej, bo tylko taką znieczulenie to zapewnia, używa się anestetyku lotnego, który pierwotnie występuje w postaci cieczy, a w specjalnie do tego przeznaczonym parowniku (element wyposażenia aparatu do znieczulenia), zmienia swój stan skupienia z ciekłego w gazowy. W tej postaci anestetyk podawany jest pacjentowi najczęściej dotchawiczo (przez rurkę intubacyjną lub maskę nadkrtaniową) lub rzadziej „na maskę”. Używa się jednego z trzech anestetyków halogenowych: izofluranu, sewofluranu lub desfluranu.

W naszej klinice do znieczulenia wziewnego używamy głównie sewofluranu i desfluranu. Nośnikiem anestetyku jest tlen lub jego mieszanina z powietrzem, nie ma innego sposobu dostarczenia par anestetyku lotnego do dróg oddechowych, więc ten sposób znieczulenia wymusza intubację tchawicy, co jednocześnie przyczynia się do wzrostu bezpieczeństwa, ponieważ zapewniona jest ciągła dostawa i suplementacja tlenu. W tym rodzaju znieczulenia nie bierze się pod uwagę masy ciała pacjenta, jeżeli chodzi o dawkowanie anestetyku, ponieważ anestetyki wziewne podaje się w vol.%. Inaczej jest w przypadku znieczulenia dożylnego, w którym leki nasenne dawkuje się w mg/kg m.c./h , więc tu należy kierować się masą ciała pacjenta.

W znieczuleniu dożylnym anestetyk występuje w postaci roztworu do iniekcji i podaje się go drogą dożylną, jak sama nazwa wskazuje. Ten sposób znieczulenia nazywa się znieczuleniem całkowicie dożylnym ‒ TIVA ‒ ang. Total Intravenous Anaesthesia. Rozróżniamy tutaj kilka możliwości aplikacji anestetyku. Nawet podawanie leku nasennego w postaci bolusów wstrzykiwanych manualnie, w celu utrzymania snu anestetycznego w czasie znieczulenia ma swoje specjalne określenie, czego często nie jesteśmy świadomi, a określa się je jako MCI, czyli Manual Controlled Infusion. Natomiast jeżeli lek podawany jest za pomocą pompy strzykawkowej, mówimy wtedy o ciągłym wlewie dożylnym (CRI ‒ ang. Constant Rate Infusion). Jest jeszcze jedna opcja, rzadko stosowana w anestezjologii weterynaryjnej, gdy znieczulenie ogólne sterowane jest w oparciu o stężenie leku w surowicy. Służą do tego specjalne pompy i algorytmy. Określa się je skrótem TCI (ang. Target Control Infusion)

W znieczuleniu dożylnym nigdy nie należy zapominać o suplementacji tlenu i utrzymaniu drożnych dróg oddechowych.

W obydwóch przypadkach należy pamiętać o komponencie przeciwbólowej, ponieważ wspomniane wyżej leki nasenne nie mają żadnego działania analgetycznego, przeciwbólowego i antynocyceptywnego. Ból śródoperacyjny możemy zwalczać w dwojaki sposób. Pierwszym z nich, bardzo popularnym w anestezjologii weterynaryjnej, jest ogólne podanie leków przeciwbólowych z różnych grup. Drugi to znieczulenie regionalne, przewodowe, w którym to blokowane jest przewodnictwo nerwowe w określonej części ciała. Dokonuje się tego pod kontrolą USG i stymulatora nerwów.