Leki stosowane w znieczuleniach dokanałowych u psów i kotów

Związki chemiczne zaliczane do środków miejscowo znieczulających zbudowane są z rodnika aromatycznego, łańcucha pośredniego (wiązania chemicznego) i rodnika aminowego. Charakter wiązania (estrowe lub amidowe) decyduje o klasyfikacji leku (aminoester lub aminoamid), jego metabolizmie i ryzyku reakcji alergicznych. Jednym z produktów przemiany w hydrolizie aminoestrów (prokaina, chloroprokaina, tetrakaina) jest kwas paraaminobenzoesowy (PABA), który może być odpowiedzialny za odczyny alergiczne. Z tego powodu oraz ze względu na krótką i słabą analgezję, aminoestry nie są obecnie zalecane i stosowane w znieczuleniach dokanałowych małych zwierząt. Aminoamidy nie są metabolizowane do PABA, stąd doniesienia o odczynach alergicznych po tych środkach należą do zupełnej rzadkości, zwłaszcza że żaden z metabolitów powstających w wątrobie przy udziale cytochromu P-450 nie wywołuje reakcji uczuleniowych (15). Spośród aminoamidów największą popularność w znieczuleniu dokanałowym małych zwierząt w Polsce znalazły głównie dwa leki: lignokaina i bupiwakaina, jakkolwiek w innych krajach z powodzeniem wykorzystuje się mepiwakainę, ropiwakainę czy lewobupiwakainę.

Anatomicznym miejscem blokady podczas znieczulenia podpajęczynówkowego są korzenie nerwów rdzeniowych. W każdym segmencie rdzenia kręgowego górny i dolny korzeń rdzeniowy łączą się w nerw rdzeniowy otoczony wypustką opony twardej. Korzeń górny wraz ze zwojem rdzeniowym położonym w otworze międzykręgowym przewodzi dośrodkowo bodźce czuciowe (w tym bólowe) i włókna nerwowe rozszerzające naczynia. Korzeń dolny przewodzi impulsy odśrodkowe z neuronów autonomicznych i ruchowych. W trakcie wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego podawane środki miejscowo znieczulające rozprzestrzeniają się w płynie mózgowo-rdzeniowym, a ich stężenie spada w związku z mieszaniem się z płynem. W znieczuleniu zewnątrzoponowym dominującym miejscem działania leków są nerwy rdzeniowe omywane przez miejscowy anestetyk w przestrzeni epiduralnej. Tutaj anestetyk musi dotrzeć do przewężeń Ranviera, przy czym do zahamowania przewodzenia impulsów dochodzi przy blokadzie 2-3 przewężeń (6-10 mm). Blokada włókien nerwowych, co ma swoje odzwierciedlenie kliniczne, przebiega w określonej kolejności. W pierwszym rzędzie znieczuleniu ulegają przedzwojowe włókna współczulne określane jako tzw. włókna B, których blokada następuje przy niskich stężeniach środków znieczulających. W dalszej kolejności hamowaniu ulega przepływ bodźców w zakresie włókien nocyceptywnych C i A-δ. Dla przypomnienia – włókna typu C są cienkie, wrażliwe na uszkodzenie, reagujące na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Nie posiadają osłonki mielinowej, przez co przewodzenie bodźców bólowych przy ich udziale odbywa się powoli, ok. 0,5-2 m/s. Na zakończeniach tych włókien nerwowych znajdują się różne receptory, przy czym jednymi z najważniejszych są receptory opioidowe (16). Cienkie włókna mielinowe A-δ różnią się znacząco od włókien C. Na włóknach tych praktycznie nie ma receptorów opioidowych, natomiast receptory bólowe znajdujące się na tych zakończeniach są zawsze w stanie gotowości. Istnieją tylko ograniczone możliwości farmakologicznej modyfikacji działania tych receptorów. Impulsy bólowe są przewodzone przez te włókna do rdzenia kręgowego o wiele szybciej niż w przypadku włókien C. Mimo że włókna C wymagają wyższych stężeń miejscowego anestetyku niż włókna A-δ, jednak ponieważ są one niezmielinizowane, to poprzez różnice w dyfuzji blokowane są przed zmielinizowanymi włóknami A-δ. Włókna A-β i A-α (grube, otoczone osłonką mielinową) przewodzące czucie głębokie oraz bodźce motoryczne są również objęte wpływem analgetyków miejscowych, charakteryzują się jednak większą opornością na leki miejscowo znieczulające (15). Dlatego, z klinicznego punktu widzenia, kolejność blokowania poszczególnych włókien przedstawia się następująco: B, C, A-δ, A-α, co ma swoje odniesienie w praktyce.

Z powyższego wynika, że dobrze technicznie wykonane znieczulenie dokanałowe w większości przypadków powinno całkowicie zabezpieczyć analgetycznie określony obszar ciała. Obserwowane sporadycznie odruchy w trakcie zabiegów ortopedycznych wykonywanych w znieczuleniach zewnątrzoponowych bardzo często nie są objawem niedostatecznej analgezji, lecz wynikają z odruchowych reakcji motorycznych. Jeszcze wyraźniej zróżnicowanie we wrażliwości włókien na działanie leków znieczulenia miejscowego obserwuje się w znieczuleniach podpajęczynówkowych. W trakcie podaży leku (mała objętość) jego stężenie na skutek mieszania się z płynem mózgowo-rdzeniowym spada. Niskie stężenie środka miejscowo znieczulającego wystarcza do przerwania przewodzenia impulsów we włóknach typu B i C, ale nie wystarcza do zablokowania włókien A (mielinowe nerwy somatyczne). U ludzi zjawisko to opisywane jest jako tak zwana różnicowa blokada nerwów polegająca na tym, że włókna współczulne ulegają zablokowaniu do poziomu sześciu segmentów wyżej niż górny poziom blokady czuciowej i o cztery segmenty wyżej niż poziom blokady ruchowej. Aby zapewnić analgezję np. podczas cięcia cesarskiego, znieczulenie pacjentki winno sięgać do poziomu Th4. Zatem blokada sympatyczna dochodzi zwykle do poziomu Th2, wywołując wyłączenie współczulnej kontroli napięcia naczyń tętniczych i żylnych. W efekcie końcowym prowadzi to do hipotensji, będącej jednym z głównych problemów położniczej anestezji regionalnej człowieka (17). Również u małych zwierząt w znieczuleniach zewnątrzoponowych zbyt duża objętość leku miejscowo znieczulającego powoduje przesunięcie analgetyku do obszaru klatki piersiowej, co w konsekwencji prowadzi do hipotensji. Dodatkowo w związku z rozszerzeniem wszystkich naczyń krwionośnych w znieczulonym obszarze oraz spadkiem ich oporu obserwuje się zmniejszenie preload z następowym spadkiem pojemności minutowej serca (18). Zjawisko to należy do poważnych zaburzeń u pacjentów z niewydolnością krążenia oraz u suk i kotek znieczulanych do zabiegu cesarskiego cięcia. U zwierząt „kardiologicznych” może prowadzić do niedotlenienia na poziomie tkankowym, a w ciężkich przypadkach – nawet do zatrzymania akcji serca (19).

W praktyce klinicznej można zastosować leki miejscowo znieczulające w roztworach o różnym stężeniu. W medycynie człowieka do znieczuleń podpajęczynówkowych, ze względu na podaż znacząco mniejszych objętości oraz powolną redystrybucję leku do układu krążenia, zaleca się użycie 5-proc. lidokainy, 0,5-proc. lub 0,75-proc. bupiwakainy bądź 0,5-proc. lub 0,75-proc. ropiwakainy. U małych zwierząt do płynu mózgowo-rdzeniowego podaje się te same leki, które były przygotowane do podania nadoponowego (oczywiście tylko w połowie objętości), ponieważ wkłucie podpajęczynówkowe, zwłaszcza u psów, zazwyczaj jest przypadkowe (nieplanowane). Ze względu na możliwość powikłań związanych z wchłanianiem się leku z bogato unaczynionej przestrzeni zewnątrzoponowej w znieczuleniach epiduralnych u psów i kotów zastosowanie mają niższe stężenia analgetyków miejscowych. Lignokaina podawana jest w roztworze 2%, zwykle bez adrenaliny, bupiwakaina najczęściej w stężeniu 0,5%. Mając na uwadze przewidywany czas zabiegu, możemy zastosować 2-proc. lignokainę (zabieg do 90 minut), 2-proc. lignokainę z adrenaliną (zabieg do 120 minut), 0,5-proc. bupiwakainę lub ropiwakainę (operacja powyżej 180 minut). Ponieważ „czysta” bupiwakaina rozwija swoje działanie analgetyczne dopiero po kilkunastu lub kilkudziesięciu minutach od momentu podania, a szybka dokanałowa infuzja bupiwakainy, zwłaszcza u psów słabiej spremedykowanych, wywołuje wyraźną reakcję bólową, autorzy artykułu często łączą ją z 1-proc. lub 2-proc. lignokainą w stosunku objętościowym Ligno-Bupi 1:1 lub 2:3. W kombinacji takiej bezbolesność pojawia się zwykle po 4-5 minutach od podania mieszaniny i trwa około 3-4 godzin, co zwykle pozwala na wykonanie w praktyce lekarsko-weterynaryjnej każdego zabiegu dotyczącego tylnej części ciała. W celu osiągnięcia oczekiwanego efektu przez wprowadzoną do przestrzeni zewnątrzoponowej igłę środek miejscowo znieczulający należy podać w dawce 0,2 ml analgetyku na 1 kg m.c. U zwierząt nadmiernie ruchliwych, źle znoszących wymuszoną pozycję (ułożenie mostkowe z nogami podwiniętymi pod brzuch), przed wykonaniem wkłucia do kanału kręgowego, można dożylnie podać niskie dawki leku nasennego np. propofolu. Kilkuminutowa, odpowiednia pozycja pacjenta po wykonaniu znieczulenia zależy od rodzaju wykonywanego zabiegu. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań przez cały okres znieczulenia pacjent powinien być monitorowany.