Przewlekłe zapalenie ucha u psów i kotów: To nie antybiotykooporność jest głównym problemem

Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa) regularnie powraca do gabinetów weterynaryjnych. Sytuacja ta budzi ogromną frustrację lekarzy oraz opiekunów zwierząt. Podczas prestiżowej konferencji Fetch dvm360 w Kansas City dr Julia Miller (DVM, DACVD) przedstawiła praktyczny schemat postępowania. Ekspertka z Animal Dermatology Clinic w Louisville omówiła metody leczenia trudnych przypadków. Podkreśliła przy tym, że za niepowodzenia rzadko odpowiada oporność na antybiotyki. W rzeczywistości główną przyczyną jest nierozpoznany biofilm oraz niekontrolowany stan zapalny.

Nowe podejście do pacjenta i obowiązkowa cytologia

Kluczem do sukcesu jest właściwe zarządzanie oczekiwaniami klienta już podczas pierwszej wizyty. Wyleczenie zaawansowanego stanu zapalnego wymaga bowiem sporo czasu. Terapia trwa często ponad miesiąc, generuje koszty i wymaga późniejszej profilaktyki. Szczere przedstawienie sytuacji buduje zaufanie opiekuna pacjenta. Dzięki temu rośnie szansa na jego obecność na wizytach kontrolnych.

Badanie cytologiczne trzeba wykonywać bez wyjątku na każdej wizycie. Pozwala ono natychmiast wykryć obecność pałeczek oraz zidentyfikować biofilm. Pomaga też monitorować zmiany w mikroflorze, co stanowi sygnał do modyfikacji leczenia. Dr Miller zaleca pobieranie próbek osobno z małżowiny i z kanału. W jej praktyce zdarzył się przypadek z drożdżakami na małżowinie i pałeczkami w kanale. Sytuacja ta wymusiła jednoczesne leczenie miejscowe i ogólne. Pobieranie oraz interpretację cytologii można z powodzeniem przekazać wyszkolonym technikom weterynaryjnym.

Otoskopia bez presji i bezwzględne czyszczenie kanału

Badanie otoskopowe jest zalecane niemal zawsze. Jednak w przypadku uszu bardzo bolesnych lub owrzodzonych warto odłożyć je na później. Odłożenie badania na pierwszej wizycie nie oznacza przy tym porażki. Bezwzględnie należy badać przypadki jednostronne, zwłaszcza u kotów. U tych zwierząt często diagnozuje się bowiem polipy lub nowotwory. W razie potrzeby u kota warto zastosować sedację. Sam stan błony bębenkowej nie powinien zmieniać planu leczenia. Bez specjalistycznej tympanometrii nigdy nie ma pewności co do jej integralności. Otoskop służy głównie do wykluczenia ciał obcych, guzów i białych płytek biofilmu.

Lek podany do ucha nie zadziała przy obecności wydzieliny organicznej lub ropy. Substancje te bezwzględnie dezaktywują bowiem leki. Z tego powodu profesjonalne czyszczenie w gabinecie jest absolutnym warunkiem terapii. Standardowy protokół obejmuje preparat cerumenolityczny, płukanie solą fizjologiczną oraz delikatne odsysanie u wejścia do kanału. Uszy bardzo bolesne płucze się w znieczuleniu ogólnym z zabezpieczoną rurką intubacyjną. Pielęgnacja domowa jest możliwa tylko po wcześniejszym przeszkoleniu właściciela w gabinecie.

Skuteczna walka z biofilmem i agresywne leczenie zapalenia

Dr Miller zdecydowanie odrzuca aplikację leków dwa razy dziennie na rzecz podawania ich raz na dobę. Działanie to zwiększa współpracę ze strony właściciela (compliance). Zamiast liczenia kropli zaleca ona pełne wypełnienie kanału odpowiednią objętością preparatu. Doskonale sprawdzają się tu leki recepturowe z gabinetu. Łączy się w nich steroid, antybiotyk lub lek przeciwgrzybiczy w iniekcji oraz sól fizjologiczną.

Głównym sprawcą biofilmu są pałeczki Pseudomonas, choć tworzą go też gronkowce i Malassezia. Biofilm działa jak „płaszcz przeciwdeszczowy”, który chroni bakterie przed antybiotykiem. Jego obecność zdradza gęsta, śluzowata wydzielina oraz mgliste tło w cytologii. Do jego rozbijania służą preparaty enzymatyczne oraz środki z N-acetylocysteiną.

Leczenie wymaga również silnego, ogólnoustrojowego działania przeciwzapalnego. W tym celu należy stosować wyłącznie steroidy, a nie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Dr Miller opisała przypadek zakażenia Pseudomonas, który uległ całkowitej remisji bez użycia antybiotyku. Zastosowano wtedy tylko steroid miejscowy oraz doustny prednizon.

W codziennej praktyce warto pamiętać o kilku zasadach steroidoterapii. Należy stosować wyższe dawki prednizonu. Krótkie kuracje nie wymagają przy tym stopniowego zmniejszania dawek. Schodzenie z dawki służy jedynie ograniczaniu działań niepożądanych. Przewlekłe zmiany przerostowe (np. u cocker spanieli) wymagają wielotygodniowej terapii. W ich przypadku dawki odstawia się stopniowo. U pacjentów z opornością na prednizon oraz u kotów znacznie lepiej sprawdza się deksametazon. Należy też pamiętać, że oklacytynib działa w zapaleniu ucha bardzo słabo. Z kolei lokivetmab (CytoPoint) nie działa przeciwzapalnie w kanale słuchowym wcale.

Leczenie przewlekłego zapalenia ucha nie wybacza schematyzmu. Każdy pacjent wymaga indywidualnego planu. Terapia musi obejmować cytologię, dokładne oczyszczenie, rozbicie biofilmu oraz wygaszenie stanu zapalnego.

Źródło: https://www.dvm360.com/view/chronic-otitis-externa-why-the-ear-isn-t-clearing-and-how-to-fix-it