Niedobór witaminy B12 u psa i kota: Czego naprawdę dowodzi hipokobalaminemia?

Obniżony poziom witaminy B12 w surowicy to cenne narzędzie diagnostyczne. Niedobór tej substancji rzadko wynika z błędów w diecie. Karmy komercyjne dobrze pokrywają zapotrzebowanie zwierząt. W praktyce niedobór witaminy B12 u psa i kota sygnalizuje poważne zaburzenia. Wskazuje na patologie przewodu pokarmowego, trzustki lub wątroby. Ignorowanie tego parametru utrudnia diagnozę. Blokuje także proces leczenia choroby podstawowej.

Mechanizm wchłaniania i fizjologia kobalaminy

Przyczyną hipokobalaminemii są zazwyczaj zaburzenia wchłaniania. Prawidłowy przebieg tego procesu wymaga sprawnej pracy wielu narządów. W żołądku pepsyna odłącza kobalaminę od białek pokarmowych. Następnie witamina wiąże się z haptokoryną. W dwunastnicy proteazy trzustkowe odłączają B12 od haptokoryny. Umożliwia to połączenie witaminy z czynnikiem wewnętrznym (IF). U psów i kotów substancję tę produkuje głównie trzustka.

Kompleks kobalaminy z czynnikiem IF trafia do jelita krętego. Tam ulega wchłonięciu przez receptor cubam. Wytworzony proces zachodzi na drodze endocytozy. Następnie witamina B12 wiąże się z transkobalaminą II. W takiej formie trafia do krwiobiegu i tkanek. Uszkodzenie któregokolwiek etapu prowadzi do spadku zapasów tkankowych. Szybko wywołuje to objawy kliniczne u pacjenta.

Choroby narządowe jako główna przyczyna hipokobalaminemii

Gwałtowny spadek B12 towarzyszy zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (EPI). Niedobór ten dotyczy aż 82% psów z tą chorobą. Do ras predysponowanych należą owczarki niemieckie (60% przypadków). Problem występuje też u owczarków szkockich długowłosych i chow-chow. Często chorują również cavaliery i west highland white terriery. Brak enzymów trzustkowych uniemożliwia uwolnienie B12 z haptokoryny. Brak czynnika IF blokuje zaś jej wiązanie w jelicie. Sytuację pogarsza wtórna dysbioza oraz uszkodzenie śluzówki jelit. U kotów spadek B12 silnie koreluje z niskim fTLI.

Niedobór wywołują także przewlekłe enteropatie (CIE). Należą do nich postaci odpowiadające za dietę, antybiotyki i immunosupresję. Problem dotyczy również enteropatii białkogubnej (PLE). Stan zapalny i zniszczenie nabłonka uszkadzają receptor cubam. Towarzysząca dysbioza dodatkowo nasila ten stan. Pacjent z CIE nie odpowie na leczenie bez wyrównania poziomu B12. Kobalamina jest kluczowym kofaktorem w komórkach. Jej brak uniemożliwia regenerację kosmków i nasila ich atrofię.

Spadek stężenia B12 towarzyszy też innym groźnym patologiom. U kotów silny niedobór wywołuje chłoniak przewodu pokarmowego. Naciek nowotworowy niszczy wtedy strukturę jelita krętego. Problem pojawia się również przy stłuszczeniu wątroby u 40% kotów. Narząd ten jest głównym magazynem B12. W wątrobie zachodzi też synteza transkobalaminy II. Jej uszkodzenie nasila anoreksję i pogarsza rokowanie. O witaminę rywalizują też bakterie z rodzaju Bacteroides przy dysbiozie (SID).

Nietypowe podłoże niedoborów i znaczenie hiperkobalaminemii

Wymagającymi pacjentami są psy w młodym wieku. Wrodzony zespół złego wchłaniania B12 uwarunkowany jest genetycznie. Opisano go u sznaucerów olbrzymich, border collie i beagle. Dotyczy też ras shar-pei oraz owczarek australijski. Objawy pojawiają się przed 1. rokiem życia. Dzieje się tak po wyczerpaniu płodowych zapasów witaminy. U szczeniąt występuje brak przyrostów masy, letarg, wymioty i biegunka. Rozwija się u nich także anemia nieregeneratywna. Zespół ten trzeba różnicować z zespoleniem wrotno-obocznym i wodogłowiem. Brać należy pod uwagę także młodzieńczą niewydolność nerek.

W praktyce znaczenie ma również podwyższony poziom B12. Hiperkobalaminemia występuje głównie u kocich pacjentów. Zbyt wysokie stężenie bywa wskaźnikiem chorób nerek i wątroby. Może wskazywać na chłoniaka, raka trzustki lub torbielakogruczolaka. Bywa też objawem przerzutów nowotworowych do śledziony. W tkankach nowotworowych dochodzi do nadmiernej ekspresji transkobalaminy II. Zwiększa się też liczba jej receptorów.

Diagnostyka laboratoryjna i postępowanie terapeutyczne

Oznaczenie B12 w surowicy mierzy jedynie pulę krążącą. Badanie to nie pokazuje zapasów wewnątrzkomórkowych. Prawidłowy wynik w surowicy nie wyklucza niedoboru tkankowego. Bardziej czułymi markerami są kwas metylomalonowy (MMA) i homocysteina (HCY). Ich poziom rośnie w odpowiedzi na deficyt w komórkach. Oznaczenie MMA jest wysoce specyficzne. Jego wynik może jednak fałszować niewydolność nerek lub dysbiozę. Metody chromatograficzne (GC-MS, LC/MS-MS) są mało dostępne. Z tego powodu kluczowa pozostaje ocena stanu klinicznego.

Lekarz ma pełną swobodę w wyborze drogi podania leku. Suplementacja doustna jest tak samo skuteczna jak iniekcje. Podskórnie podaje się 50 µg/kg m.c. raz w tygodniu przez 6 tygodni. Dawkę przypominającą podaje się po miesiącu (łącznie 10 tygodni). W terapii doustnej stosuje się 50 µg/kg m.c. raz dziennie. Podawanie leku trwa minimum 12 tygodni. Kontrolne badanie krwi powinno wykazać wynik powyżej normy. Potwierdza to skuteczną odbudowę rezerw tkankowych.

Pełną wersję opracowania klinicznego oraz opisy mechanizmów wchłaniania znajdziesz w artykule: „Poziom witaminy B12 jako wskazówka diagnostyczna dla lekarza internisty”.