VETekspert, dr n. wet. Martyna Woszczyło: Gdy zachowanie jest objawem

W ramach miesiąca tematycznego poświęconego behawiorystyce zwierząt na VETkompleksowo.pl, rozmawialiśmy z naszym VETekspertem, dr n. wet. Martyną Woszczyło.

Dr Martyna Woszczyło – lekarz weterynarii, behawiorystka i trenerka zwierząt, od kilkunastu lat zajmująca się medycyną behawioralną oraz zależnościami pomiędzy zdrowiem somatycznym, bólem i zachowaniem. Szczególne miejsce w jej pracy zajmuje diagnostyka pacjentów z przewlekłym bólem i chorobami manifestującymi się zmianami zachowania oraz tworzenie interdyscyplinarnych planów leczenia łączących postępowanie medyczne, farmakoterapię i modyfikację behawioralną.

Jest doktorem nauk weterynaryjnych oraz dyplomowaną behawiorystką Centre of Applied Pet Ethology (COAPE), posiadającą kwalifikacje Advanced Animal Behaviourist – AAB (Level 2) oraz Animal Behaviourist Supervisor – ABS. Ukończyła również certyfikowany przez British and Irish Association of Zoos and Aquariums (BIAZA) kurs Professional Animal Trainer – PAT.

Od wielu lat prowadzi działalność dydaktyczną, kształcąc lekarzy weterynarii, behawiorystów i trenerów zwierząt. Jest wykładowczynią między innymi w COAPE, Polskiej Akademii Zoopsychologii i Animaloterapii (PAZiA) oraz Ethoplanet. Jest założycielką PET IDEA® – firmy edukacyjnej zajmującej się kształceniem profesjonalistów pracujących ze zwierzętami – oraz współzałożycielką VetAI, w ramach której prowadzi działalność naukową i uczestniczy w rozwijaniu innowacyjnych rozwiązań dla medycyny weterynaryjnej. Obecnie mieszka i pracuje w Wielkiej Brytanii. 

Zaburzenia zachowania u małych zwierząt – takie jak samouszkodzenia czy agresja – bywają pierwszym klinicznym objawem toczącego się procesu chorobowego lub przewlekłego bólu. Jakie elementy postępowania diagnostycznego są kluczowe, aby w codziennej praktyce weterynaryjnej skutecznie odróżnić tło somatyczne od pierwotnych zaburzeń behawioralnych?

Dla mnie pierwszym krokiem jest odejście od założenia, że mamy do czynienia z prostą alternatywą: „choroba somatyczna albo problem behawioralny”. W praktyce bardzo często te rzeczy współistnieją i wzajemnie się modulują. Ból może obniżać próg reakcji agresywnej, zmieniać tolerancję na dotyk czy frustrację, zaburzać sen i zdolność do odpoczynku, a przewlekły stres może z kolei wpływać na ekspresję objawów somatycznych. Dlatego zachowanie traktuję przede wszystkim jako element obrazu klinicznego, a nie jako osobną kategorię diagnostyczną.

Kluczowy jest bardzo dokładny wywiad, zwłaszcza dotyczący początku i dynamiki zmian. Interesuje nas nie tylko to, co zwierzę robi, ale także kiedy zaczęło to robić, w jakich sytuacjach, czy zmieniła się częstotliwość lub intensywność zachowania oraz co działo się równolegle ze snem, aktywnością, apetytem, ruchem, tolerancją dotyku, pielęgnacją, wydalaniem czy sposobem odpoczywania. Nagła zmiana zachowania u dorosłego zwierzęcia albo pojawienie się zachowania bardzo zależnego od określonej pozycji ciała, ruchu czy manipulacji powinno szczególnie mocno kierować diagnostykę w stronę przyczyny medycznej.

Drugim elementem jest pełne badanie kliniczne, a nie tylko ocena narządu, który na pierwszy rzut oka wydaje się związany z problemem. Przy agresji czy samouszkodzeniach trzeba brać pod uwagę między innymi ból ortopedyczny, stomatologiczny, dermatologiczny, trzewny i neuropatyczny, choroby neurologiczne oraz zaburzenia endokrynologiczne czy metaboliczne. Bardzo ważna jest też obserwacja samego zwierzęcia – sposobu poruszania się, siadania, kładzenia, zmiany pozycji, napięcia mięśniowego czy unikania określonych ruchów. Właściciel może powiedzieć, że zwierzę „nie kuleje”, a jednocześnie opisać kilkanaście subtelnych zmian typowych dla przewlekłego bólu.

Jeżeli podejrzenie bólu jest uzasadnione, przydatnym elementem procesu diagnostycznego może być również dobrze zaplanowana próba terapeutyczna i obiektywna ocena zachowania przed jej rozpoczęciem i po niej. Sama poprawa po leku przeciwbólowym nie lokalizuje oczywiście źródła bólu i nie zastępuje diagnostyki, ale może być bardzo istotną informacją kliniczną. Najważniejsze jest dla mnie jednak to, żeby nie stawiać rozpoznania „behawioralnego” dlatego, że podstawowe badanie niczego nie wykazało. Zwłaszcza przewlekły ból bywa słabo widoczny w standardowym badaniu w gabinecie. Z drugiej strony, wykrycie choroby somatycznej również nie oznacza automatycznie, że wyjaśnia ona całe zachowanie zwierzęcia. W praktyce dobra diagnostyka takich pacjentów jest więc procesem holistycznym: zbieramy dane medyczne i behawioralne, formułujemy hipotezy, próbujemy je falsyfikować i sprawdzamy, jak zmienia się obraz pacjenta po leczeniu. To zdecydowanie bezpieczniejsze niż zbyt wczesne przyklejenie etykiety „problem behawioralny”. Oczywiście skierowanie pacjenta na konsultację behawioralną powinno być częścią tej diagnostyki – widzę jednak często pułapkę: opiekunowie mogą samo skierowanie na taką konsultację zinterpretować jako potwierdzenie, że przyczyna jest behawioralna, dlatego prawidłowa komunikacja i jasne przedstawienie oceny zachowania jako elementu diagnostyki mają w moim odczuciu bardzo duże znaczenie.

W kontekście wpływu przewlekłego stresu i mikrobioty na układ nerwowy coraz częściej mówi się o zastosowaniu nutraceutyków oraz wsparcia osi jelitowo-mózgowej. W jakich przypadkach takie postępowanie jest wystarczające, a kiedy stan pacjenta wymaga bezwzględnego włączenia celowanej farmakoterapii behawioralnej?

Nutraceutyki i wsparcie osi jelitowo–mózgowej traktuję przede wszystkim jako element leczenia multimodalnego, a nie łagodniejszą alternatywę dla farmakoterapii. Sama oś jelito-mózg jest biologicznie bardzo interesująca – komunikacja między mikrobiotą, układem immunologicznym, metabolizmem, osią HPA i ośrodkowym układem nerwowym rzeczywiście jest dwukierunkowa. Natomiast musimy bardzo uważać, żeby nie wyciągać z tego wniosku, że skoro mikrobiota wpływa na zachowanie, to podanie probiotyku leczy zaburzenie lękowe. To są dwie zupełnie różne tezy.

Takie wsparcie może być bardzo sensowne u pacjenta z łagodnymi objawami, zachowaną zdolnością do odpoczynku i uczenia się, bez istotnego zagrożenia dla siebie czy otoczenia, szczególnie jeżeli mamy równocześnie problemy ze strony przewodu pokarmowego, przewlekły stres albo czynniki środowiskowe, nad którymi możemy skutecznie pracować. Wtedy dieta, określone nutraceutyki czy preparaty wpływające na mikrobiotę mogą być jednym z elementów programu obejmującego również zmianę środowiska i terapię behawioralną. Ważne jest jednak, żeby również tutaj określić, jaki efekt chcemy uzyskać i po jakim czasie będziemy go oceniać.

Granica pojawia się dla mnie wtedy, kiedy zaburzenie zaczyna wyraźnie ograniczać dobrostan i funkcjonowanie zwierzęcia. Jeżeli pacjent przez znaczną część dnia pozostaje w wysokim pobudzeniu, nie potrafi odpocząć, występują reakcje paniczne, nasilone zachowania kompulsyjne lub samouszkodzenia, poważny problem separacyjny czy agresja stwarzająca zagrożenie, nie czekałabym na efekt suplementacji. W takiej sytuacji farmakoterapia nie jest „ostatecznością” ani porażką terapii behawioralnej. Często jest właśnie tym, co umożliwia jej rozpoczęcie.

Mam też pewien problem z popularnym przeciwstawieniem „naturalnego” nutraceutyku „mocnym lekom”. Dla mnie właściwe pytanie brzmi nie: czy możemy jeszcze uniknąć farmakoterapii?, tylko: jakiego poziomu interwencji potrzebuje ten konkretny pacjent, żeby możliwie szybko zmniejszyć jego cierpienie i przywrócić mu zdolność normalnego funkcjonowania? Jeżeli odpowiedzią jest modyfikacja środowiska, dieta i nutraceutyk – świetnie. Jeżeli potrzebny jest lek, odwlekanie go tylko dlatego, że suplement wydaje się mniej inwazyjny, nie jest postępowaniem bardziej zachowawczym. Czasami oznacza po prostu dłuższe pozostawienie zwierzęcia w stanie, którego nie potrafi samo regulować. Unikanie pomocy pozornej w medycynie behawioralnej jest tak samo istotne jak w innych dziedzinach patologii przewlekłych.

Lęk separacyjny czy deficyty w zakresie kompetencji społecznych pacjentów stanowią wyzwanie wymagające ściśle interdyscyplinarnego podejścia. Jak lekarz weterynarii pierwszego kontaktu powinien zaplanować wstępne postępowanie z takim pacjentem, by optymalnie połączyć terapię medyczną z modyfikacją zachowania?

Przede wszystkim w mojej ocenie lekarz pierwszego kontaktu nie musi od razu rozwiązać całego problemu behawioralnego. Jego kluczową rolą nie jest szybka porada „na zachowanie” w trakcie krótkiej wizyty, ale zatrzymanie procesu pogłębiania się problemu i ustawienie pacjenta na właściwej ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej. Oznacza to przede wszystkim: niebagatelizowanie objawów, unikanie uproszczonych zaleceń behawioralnych oraz świadomość, że pozorne, doraźne rozwiązania bardzo często jedynie maskują problem, zamiast go realnie leczyć.

W praktyce oznacza to, że pierwszym krokiem jest rzetelne rozpoznanie problemu, oraz wychwycenie czynników medycznych wpływających na zachowanie. Równie ważne jest zabezpieczenie pacjenta do czasu wdrożenia pełnego, zaplanowanego postępowania. To zabezpieczenie nie może jednak polegać na rozwiązaniach zastępczych, które udają terapię. Musi być świadomym i, co bardzo ważne, tymczasowym ograniczeniem ekspozycji na trudne sytuacje.

Bardzo ważne jest podkreślenie, że wyłączenie trudnych sytuacji nie jest celem samym w sobie. Ma ono zapobiec dalszemu przeciążaniu zwierzęcia i utrwalaniu reakcji, ale nie zastępuje terapii. Prawdziwa interwencja musi być treningowa i behawioralna – oparta na stopniowej zmianie reakcji emocjonalnych i uczeniu nowych strategii radzenia sobie. Bez tego każde „doraźne zarządzanie” pozostaje jedynie półśrodkiem.

Zadaniem lekarza jest również stała praca nad fizycznym komfortem zwierzęcia. To fundament całego procesu – zwierzę w dyskomforcie, bólu lub przewlekłym pobudzeniu nie jest w stanie efektywnie wejść w trening zachowania. Dlatego dbałość o dobrostan somatyczny nie jest dodatkiem do terapii behawioralnej, ale jej warunkiem wstępnym.

Właśnie te doświadczenia są jednym z powodów, dla których tak dużą część swojej pracy poświęciłam edukacji trenerów i behawiorystów w zakresie modyfikacji zachowania. Kompetencja osoby prowadzącej pacjenta ma dla mnie ogromne znaczenie, bo źle dobrana procedura treningowa może nie tylko nie pomóc, ale wręcz nasilać problem, zwłaszcza jeśli u jego podłoża leży lęk, ból albo inny proces chorobowy. Lekarz weterynarii powinien mieć możliwość współpracy z behawiorystami, których kompetencje są rzeczywiście wypracowane, sprawdzone i oparte na aktualnej wiedzy, a nie tylko deklarowane.

Równolegle bardzo zależy mi na szerzeniu wiedzy o wpływie chorób somatycznych i bólu na zachowanie. Mam wrażenie, że często mówi się o tym tak, jakby zależność była oczywista i łatwa do rozpoznania, podczas gdy w praktyce składa się ona z ogromnej liczby niuansów. Zmiana zachowania może być pierwszym albo przez długi czas jedynym sygnałem, że coś dzieje się z pacjentem. I właśnie dlatego uważam, że podstawowa kompetencja w tym zakresie nie powinna być domeną wyłącznie lekarzy specjalizujących się w medycynie behawioralnej. Każdy lekarz pierwszego kontaktu powinien umieć rozpoznać moment, w którym zachowanie przestaje być wyłącznie problemem treningowym, wiedzieć, jakie procesy chorobowe brać pod uwagę, oraz potrafić zdecydować, kiedy pacjent wymaga dalszej diagnostyki, leczenia lub skierowania do odpowiedniego specjalisty. To właśnie na tym pierwszym etapie bardzo często można albo właściwie pokierować całym przypadkiem, albo stracić wiele miesięcy na leczenie nie tego problemu, który rzeczywiście ma zwierzę.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Dorota Dudoń